临床信息
男性，70余岁，无特别的主诉。
既往于65岁时因喉癌行化疗，68岁时因直肠癌行低位切除术，70岁时因下浅表癌接受内镜下黏膜剥离术。
嗜好：饮酒，啤酒500 mL/d（约50年），吸烟60 支/d（约45年，现在戒烟）。
20XX年1月，在我院进行头颈部及食管癌术后随访的上消化道内镜检查（EGD）中，发现食管有异常。
图 1 发现时的内镜像（黄色箭头，肛侧）
a：白光像
b：NBI非放大像
c：NBI放大像
d：碘染色像
e：碘染色弱充气像
图 2 ESD时的内镜像（黄色箭头，肛侧）
a：白光像
b：NBI非放大像
c、d：NBI放大像
e：病变附近的标记A
f、g：碘染色像。
问题：
阅片的流程 / 要点
1. 诊断方法
该病例背景是头颈部和食管癌的高风险病例。
在离门齿 30 cm 的胸部中段食管前壁处发现血管透见降低的约 4 mm 大的轻微隆起的褪色调区域（图 1a）。
NBI 非放大观察中，区域性呈现类似癌一样的茶褐色区域（brownish area，BA），且与周围黏膜相比呈褪色调（图 1b）。
在 NBI 放大观察中，周围上皮内乳头状毛细血管襻（IPCL）的血管包围形成了无血管区（avascularea，AVA）内也可以辨认出 IPCL（图 1c）。
在碘染色方面，病变和周围同样被浓染，伴有沟状的不染带（图1d）。
另外，在弱充气像中，病变部没有明显的席纹征（图 1e）。
由于褪色，在 NBI 中没有呈现 BA，也观察不到 B1 血管，所以判断为癌的可能性较低，但可以看到血管透见降低的区域，血管异型几乎没有，但呈 AVA 样，碘中整体呈现着色，伴有沟状的不染带，很难判断肿瘤和非肿瘤，但是考虑到细胞膨胀性发育增殖的病理组织像的可能性，与患者、家人商讨后，以诊断性治疗为目的，制定了 ESD 方案。
距发现 5 个月后的 ESD 时的普通内镜像和NBI 非放大像与发现时几乎无变化，可见非常小的褪色区域（图 2a、b）。
NBI 放大像与周围一样确认了树枝状血管，未呈现明显的 BA，与周围一样的 IPCL 的 AVA 发现，在 AVA 内也可见 IPCL（图 2c、d）。
在病变的附近进行标记（图 2e）。
在碘染色的情况下，在病变周围也可以看到小的淡染，但是病变和上次一样，可见沟状的不染带，整体上也被浓染（图2f、g）。
根据以上的内镜所见，比起马上给出诊断名称，更重要的是思考它的组织学结构。
由于有区域性，所以病理组织像与周围不同，与AVA 表现相比，其内部是膨胀性的发育方式。
但是，因血管缺乏异型，是由与周围相同的IPCL 构成的，所以是异型度极低的细胞。
另外，由于在 AVA 的内部随处可见 IPCL，因此乳头到处延伸到表层，因为也有树枝状血管可辨认的部分，所以是透见性比较好的细胞。
而且，碘染色会被浓染，所以保持有糖原的有棘层，但是病变内的沟状不染带与 NBI 所见相比相当于形成 AVA 的血管部分，乳头延伸至表层，这部分可能有棘层减少或消失。
此外，还需要注意的是，与乳头状瘤和糖原结核的内镜成像不同，表面会发生角化、错构化等变化。
2. 病理诊断
ESD 切除标本显示碘染色固定后图像（图3a），可以确认病变附近的标记 A。
周围散见淡染区域，病变部伴随着沟状的淡染、不染带呈现岛状染色。
沿图 3a 的白色虚线进行切条，对包含病变部的切片 4 的病理组织像进行探讨。
图 3b 表示切片 4 的放大图像。
图 3c 表示强放大像。
病变部（图 3b 的 2 个蓝色箭头之间）上皮肥厚，向上（管腔侧）及向下（深部）发展。
在病变的深部，上皮基底层与黏膜肌层接触，并且乳头延长到接近表层（图 3c 的“*”部分）。
上皮细胞中没有怀疑肿瘤的细胞异型，正向表层分化、成熟。没有明显的炎症细胞浸润。
通常，如果是向下发育的病变，比起非肿瘤（反应性、增生性），更怀疑是肿瘤，增生性变化也可能显示向下发展。
作为肿瘤，结构异型 / 细胞异型是必需的，但是由于本病例没有异型，所以被判断为非肿瘤（增生性改变）。
3. 基于病理诊断的内镜诊断思路
在切除标本和 NBI 图像上，各箭头对应红线部分（—）可见病变（图 4）。
NBI 所见的AVA 区域与碘染色的沟状不染带大致一致，因此岛状的浓染部分在 AVA 内，在 NBI 像和病理组织像的对比中，在形成 AVA 的部分，乳头和 IPCL 的延伸接近表层，向下发育的组织由淡染的棘状细胞形成，到达黏膜肌层。
内镜所见和病理组织学所见一一对应，非常容易理解。
这次的病例是很难由病理诊断得出结论的病变，但是考虑到 NBI 放大观察、碘染色观察和病理组织像之间的关联，是非常珍贵的病例。
碘染色的弱充气像中席纹征不明显的原因，是向下发育的细胞在一定程度的范围内到达肌层，需要考虑到内镜表现在病理组织学上反映了怎样的组织结构。
①推测出的病理组织像：
有棘层丰富的细胞的膨胀性发育，并且沟状的不染带是乳头的延长
②最终诊断（肿瘤 / 非肿瘤）：
非肿瘤（过度形成性改变）
关键词
食管
NBI
AVA
碘染色
病理
出题
竹内 学
長岡赤十字病院消化器内科
渡边 玄
新潟県立がんセンター新潟病院病理診断科
