临床信息
女性，40余岁。主诉心前区痛。既往病史、常用药无特殊。在附近医院对胃脘疼痛进行了仔细检查，实施了内镜检查。
图 1
a、b 普通内镜像
c、d 靛胭脂喷洒像
图 2
a 靛胭脂喷洒像
b a的绿色框NBI放大像
c a的黄色框NBI放大像
d a的红色框NBI放大像
图 3 EUS像
根据影像观察：
①应该列举的鉴别诊断？
②最终诊断是什么？
阅片的流程 / 要点
1.诊断方法
胃底腺息肉是以没有萎缩的胃黏膜为背景存在的单发隆起性病变（图 1a、b）。
表面覆盖与周围黏膜相同的胃底腺黏膜，呈现相对陡峭的隆起。
普通内镜像和靛胭脂喷洒像中，在隆起表面的顶部发现浅的凹陷和扩张的树枝状血管（图1）。
由于病变的上升相对陡峭，因此病变主体部分为黏膜固有层深层～黏膜下层浅层。
另外，由于未发现周围黏膜的牵拉和硬化，因此推测是不伴有硬化的上皮下的病变，可能为细胞成分较多的肿瘤和淋巴细胞浸润较多的病变，具体包括类癌、胃底腺型胃癌、异位性胃黏膜 /异位性胃黏膜并存癌、淋巴瘤等。
接下来在 NBI（窄带成像）放大内镜（中景）检查中发现，抬举部由小圆形 pit 构成，顶部白区呈均匀的管状表面结构，并发现局部存在深切口的凹槽（图 2）。
在超声内镜（endoscopic ultrastionography，EUS） 像（20 MHz） 中， 在第 2 ～ 3 层呈现以高回声为主体的马赛克图案，内部发现了很多无回声的囊肿性病变。
未发现细胞成分较多的肿瘤中出现的相对均匀且边界清晰的低回声区域，以及淋巴细胞浸润后出现的低回声滤泡状小结节。
顶部的深切口考虑为腺开口部，最终诊断为异位性胃黏膜 / 异位性胃黏膜并存癌（图 3）。
2. 临床经过
虽然活检结果诊断为 Group 1（仅扩大腺管），但也不能否定癌并存的可能性，因此在与患者商量后，以诊断性治疗为目的，实施了内镜下黏膜剥离 术（ESD）。
从表层黏膜连续发现黏膜下异位性胃腺，未发现明显的肿瘤成分，最终诊断为异位性胃腺（图 4 ～图 6）。
图 4 切除标本
图 5 图4的剖面像
图 6 图4（切片2）的病理组织像（放大像，b是a的绿色框放大像）
3. 鉴别诊断的思路
一般情况下，正常黏膜覆盖的隆起性病变 被称为黏膜下肿瘤（SMT），关键是主体成分的类推。
具体来说，通过关注隆起的“上升”情况，判断病变主要是由哪一层构成的：①黏膜固有层、②黏膜下层、③固有肌层、④壁外。
在 SMT 中，当上升呈陡峭（呈弯曲）时，考虑以①黏膜固有层（深层）～②黏膜下层（浅层）为主体。
以黏膜固有层深层～黏膜下层浅层为主的鉴别疾病有类癌、胃底腺型胃癌、异位性胃黏膜 / 异位性胃黏膜并存癌、淋巴瘤等。
这样，在根据主体成分类推病变的基础上，进一步详细地进行隆起的性状、硬度、表面微结构的诊断。
关于“隆起”“隆起的边缘”“隆起的高度”，由于类癌和胃底腺型胃癌缓慢地向黏膜固有层深层 ~ 黏膜下层浸润，所以相对来说隆起比较平缓，抬举的高度较低（表 1）。
在本病例中观察到的树枝状扩张血管，不是疾病特异性的，只要是固有层深层 ~ 黏膜下层浅层膨胀发育的病变，都会使血管受压，而形成树枝状血管。
对于类癌、胃底腺型胃癌，表面微结构可以观察到非肿瘤的圆形 pit 结构，但在本病例中白区呈现均匀的管状表面结构，由于发现了一部分很深的凹槽，判断为腺开口部，最终诊断为异位性胃黏膜。
另外，在内镜诊断的基础上，用 EUS 类推上皮下成分也很重要。
解答
① 应列举的鉴别诊断
异位性胃黏膜 / 异位性胃黏膜并存癌、类癌、胃底腺型胃癌、淋巴瘤
② 最终诊断
异位性胃黏膜
关键词
异位性胃黏膜
隆起性病变 EUS
出题
外山 雄三，长浜 隆司
新東京病院消化器内科
