临床信息
［病例2］ 男性，50余岁。无主诉。
通过任意型EGD发现十二指肠降部有异常，于是转诊到本科室。
图 2 ［病例2］EGD像
a：白光像
b：靛胭脂喷洒像
c：NBI非放大像
d：NBI放大像
e：NBI放大像
根据内镜检查图像，病例的最终诊断是什么？
阅片的流程 / 要点
1.诊断方法
十二指肠下部乳头对侧存在的 14mm 左右的扁平隆起性病变，在隆起边缘，有白色不透明物质（WOS）沉着，但是隆起内部呈淡淡的红色，未见到 WOS 沉积。
另外，可见病变中央向右壁侧的隆起凹陷（图2）。
在十二指肠中发现的白色色调的隆起性病变中频率较高的是淋巴管瘤，但是像本病例这样呈现 10 mm 以上的扁平隆起形态是极为罕见的，一般比较容易诊断为十二指肠腺瘤、癌。
这次的病例由于超过 10 mm 而且形成凹陷，通常认为癌是第一位的（图 2a）。
在 NBI 放大观察中，pit 结构在整个病变中呈现出单一表型（图 2d，e），腺瘤的可能性很高。
如上所述，虽然这样的常规观察和NBI 放大观察的诊断也有不一致的情况，但这次的病例是因为腺管的形态单一且形状相对完整，所以首先考虑腺瘤。
另外，由于是在十二指肠降部呈现 pit 结构高度较低的病变，所以被认为是肠型性状。
2. 临床经过
内 镜 下 黏 膜 剥 离 术（ESD）实施后，病变由黏膜中层～表层增殖的密度高的管状腺管构成，腺管开口部几乎等距地直向管腔方向开口，被诊断为腺瘤（图 5）。
CD10（+），MUC 5AC（-），MUC6（-），黏液性状被判定为肠型性状。
最终诊断：十二指肠型腺瘤
3. 附加点
十二指肠上皮性肿瘤大致分为胃型性状和肠型性状。
虽然目前还有很多不明确的地方，但是有报告显示，胃型性状在生物学上的恶性度很高，癌的比例，甚至 SM 浸润癌的比例很高，术前掌握黏液性状可能对治疗选择有帮助。
十二指肠上皮本身是吸收上皮，因此 WOS 的沉积在频率和程度上有差异，但无论胃型还是肠型都应注意观察。
4. 鉴别诊断
十二指肠根据病变部位、大小、形态不同，所鉴别的疾病也不同。
特别是高隆起性病变，仅从表面结构鉴别是困难的，活检结果作为参考的态度的现状也是应该允许的。
出题 吉田 将雄，小野 裕之
