前腺纪实 | 多维度解析前列腺癌治疗新进展，铸就个体化治疗新篇章

从治疗策略的视角出发，内分泌治疗构成了前列腺癌治疗体系的基石。近期研究表明，在ADT的基础上，早期引入包括内分泌药物在内的治疗手段，能够显著延长mHSPC患者的总生存期。ARANOTE研究[2]是一项III期临床试验，旨在评估达罗他胺联合雄激素剥夺疗法（ADT）在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者中的疗效与安全性。研究共入组了来自15个国家和地区的669名受试者，其中中国大陆共纳入90例患者，按照2:1的比例随机分配至达罗他胺治疗组与安慰剂对照组。

研究结果显示，与安慰剂+ADT相比，达罗他胺+ADT治疗显著改善mHSPC患者的rPFS，并降低46%的影像学进展或死亡风险(HR 0.54；95%CI 0.41-0.71；P < 0.0001)。安全性方面，各治疗组间TEAEs的发生率相似，达罗他胺组因TEAEs而停药的患者比例更低。

从专家们的投票可以看出，关于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的最大化联合治疗获益的策略，专家们意见表现出一定的分歧。讨论聚焦于如何根据患者的具体情况选择最佳的治疗方案。多数专家倾向于针对有高危因素的患者，优先尝试内分泌治疗，如出现疾病进展再考虑联合治疗的策略，这反映了一种更为谨慎和逐步升级的治疗方法。而针对肿瘤负荷高、年轻等高危患者，与内分泌治疗同时开始化疗等联合治疗的方案，虽然获得了部分专家的支持，但并非多数专家的首选。同时，将化疗和外照射治疗（EBRT）作为首步治疗，治疗周期结束后再开始内分泌治疗的方案未获任何专家的支持，表明专家们对于治疗顺序的考量倾向于先行内分泌治疗。这些讨论和投票结果凸显了在制定mHSPC患者治疗计划时，考虑个体化治疗需求的重要性，以及在实践中灵活应用不同治疗策略的必要性。

专家们深入讨论了前列腺癌治疗的安全性与治疗选择，特别聚焦于当前使用中的雄激素受体抑制剂（ARi），如达罗他胺、阿帕他胺和瑞维鲁胺。会议指出，达罗他胺在安全性方面表现最佳，而阿帕他胺有约30%的患者因严重皮疹而需停药或减量，瑞维鲁胺则在治疗初期可能引发严重肝损伤，需密集监视肝功能。此外，专家们特别关注那些降低患者生活质量的不良事件，如疲劳、头晕和皮疹，认为这些直接影响患者感知的事件最难以接受。在治疗选择上，鉴于转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC）患者的分布，专家们建议在治疗后线考虑化疗，以避免化疗可能带来的更多不良反应。此次会议强调了个体化治疗的重要性，考虑患者生活质量的必要性，并对新兴治疗的安全性监控及患者管理提出了宝贵建议，为未来的临床实践提供了指导。

核素治疗在前列腺癌，尤其是mCRPC的治疗中展现出巨大潜力。镭-223作为一种核素治疗的代表药物，通过选择性靶向骨转移部位，利用α粒子对肿瘤细胞产生杀伤作用，同时对正常细胞的影响相对较小。PEACE-3是一项关键性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验[3]，专注于治疗骨转移mCRPC患者。该研究旨在评估镭-223联合恩扎卢胺与恩扎卢胺单药治疗相比，在改善rPFS和总生存期（OS）等方面的疗效。PEACE-3研究达到其主要临床终点，即rPFS的显著改善，这一成果在临床上具有深远的意义。它不仅验证了镭-223联合恩扎卢胺在治疗骨转移mCRPC中的协同效应，而且为mCRPC患者提供了一种崭新的、更为有效的治疗选择。镭-223作为一种α骨靶向核素，其独特的作用机制能够在减少肿瘤负担的同时保护正常细胞，这一进展有望重塑前列腺癌核素治疗的格局，为患者带来更好的生存获益和生活质量。
 

截至数据分析时，中位随访42.2个月，Ra-223联合恩扎卢胺的中位rPFS达19.4个月，对照组恩扎卢胺单药16.4个月，Ra-223联合治疗显著降低31%疾病进展风险（HR 0.69；95%CI：0.54-0.87，p=0.0009）。各亚组分析均显示出显著的rPFS获益，与整体人群获益一致。中位OS分别为42.3和35.0个月(HR 0.69，p=0.0031)，研究将进行至最终OS分析。Ra-223联合恩扎卢胺至下一次全身治疗的时间（TTNT）显著延长；24个月时，Ra-223联合恩扎卢胺组与恩扎卢胺单药组的TTNT比例分别为30% vs. 51%（HR 0.57；95% CI：0.44-0.75，p<0.0001）。在安全性方面，Ra-223联合治疗组和恩扎卢胺单药组≥3级药物相关不良事件分别为28%和19%；无一例患者因药物相关不良反应导致死亡。

从专家们的投票可以看出，针对转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的核素治疗策略，存在一定的意见分歧。在讨论中，专家们深入分析了核素治疗在mCRPC治疗中的角色，尤其关注了针对骨转移的Ra-223和针对PSMA的Lu177等靶向药物的联合治疗及其应用顺序。多数专家倾向于对转移患者优先使用针对骨转移的Ra-223，如有内脏转移则尝试Lu177等PSMA靶向药物的策略，体现了对骨转移治疗优先级的共识。而直接采用Lu177等PSMA靶向药物的方案未获投票支持，显示出对于治疗策略的谨慎考虑。此外，将化疗、PARPi等手段作为首选，而将核素治疗作为后续选项的方案，也获得了部分专家的支持。这一投票结果反映了专家们在核素治疗联合应用及顺序安排上的多元观点，同时强调了根据患者具体情况制定个性化治疗策略的重要性。

专家们特别关注了骨转移治疗、基因检测的应用以及核素治疗选择等关键问题。骨转移作为前列腺癌中最常见的转移形式，其早期处理被认为是治疗的重要环节。会议强调了骨保护剂的广泛使用和针对骨转移的核素治疗对患者可能带来的良好效果。同时，基因检测作为一种能够指示患者可能从PARPi等治疗手段获益的方法，由于成本因素，其在临床上的应用仍然受限，且最佳治疗序贯尚不明确。此外，新型治疗手段的高昂价格也是在治疗选择时不得不考虑的问题。 

专家现场投票

临床中，大约20%～50%的前列腺癌患者在接受确定性治疗可发生以PSA升高为特征的疾病复发。有3期研究表明，生化复发高危患者的前列腺癌特异性死亡风险增加，使用恩扎卢胺等雄激素受体通路抑制剂（ARSI）进行强化治疗，可持续改善前列腺癌患者的预后。Ⅲ期EMBARK研究[1]旨在评估恩扎卢胺联合亮丙瑞林、恩扎卢胺以及亮丙瑞林单药治疗生化复发高危患者的疗效。中位随访5年，恩扎卢胺联合组相较于亮丙瑞林组的MFS事件风险显著降低58%（NR vs NR；HR 0.42，95%CI：0.31～0.61，P＜0.0001）。恩扎卢胺联合组没有观察到新的安全性信号。三组中有43%～50%的患者出现3级或更严重的AE。

从与会专家的投票结果中反映出，针对局限性前列腺癌患者术后出现的生化复发（BCR），处理方法的选择存在一定的共识与分歧。大多数专家倾向于将局部放疗作为初始治疗手段，根据病情进一步考虑是否联合进行抗雄激素疗法（ADT）或其他内分泌治疗，这一选择反映了对早期干预以及尝试保留患者激素敏感性的重视。而将ADT±一代ARi作为初始治疗手段的方案，以及ADT+第二代抗雄激素受体抑制剂（SGARi）作为首选治疗策略的方法，分别得到了部分专家的支持，但并非主流选择。这些讨论和投票结果凸显了专家们在处理BCR患者时，倾向于采取更为个体化和阶段性的治疗策略，同时也体现了在实际临床决策中对治疗效果与患者生活质量平衡的考量。

在会议中，专家们就生化复发（BCR）患者的治疗策略进行了全面讨论。会议强调了放疗在BCR患者治疗中的重要性，同时也指出了放疗实施中的挑战，包括对医生技能和设备技术的高要求。专家们一致认为，尽管放疗是首选治疗手段之一，但在缺乏先进设备和经验丰富医生的情况下，其效果可能不及内分泌治疗。此外，会议还特别强调了治疗开始的时机。对于长期PSA极低或不可测的患者，一旦PSA突然升高至≥0.1ng/ml，应立即引起关注，而不是继续观察。同样，如果患者在术后9个月内PSA上升，也应立即采取行动。综上所述，会议涵盖了BCR患者治疗的多个方面，包括治疗选择、治疗时机、患者教育和治疗挑战。专家们的讨论和分享为BCR患者的治疗提供了宝贵的见解和建议。

专家们围绕前列腺癌的治疗策略进行了深入讨论，特别是生化复发（BCR）患者的治疗、前列腺癌治疗的安全性与选择，以及骨转移治疗等关键问题。会议强调了放疗的重要性和挑战，基因检测的潜力及其在临床应用中的局限性，以及对雄激素受体抑制剂（ARi）如达罗他胺、阿帕他胺和瑞维鲁胺的安全性评估。专家们一致认为，尽管存在挑战，但早期介入、个体化治疗方案以及考虑治疗的经济性是提高患者生存质量和治疗效果的关键。此次会议的讨论和建议为前列腺癌的治疗提供了宝贵的见解，强调了综合治疗策略的重要性。