间变性淋巴瘤激酶（ALK）是非小细胞肺癌（NSCLC）中常见的致癌驱动基因。目前为止，已有多个ALK TKI获批上市，用于治疗晚期ALK阳性NSCLC，同时还有更多正在临床开发中。尽管患者对ALK TKI的反应显著，但几乎所有ALK阳性肺癌患者最终都会通过因耐药复发。临床上在解决耐药机制的异质性和防止疾病复发方面仍然存在挑战。
因此，预测晚期ALK阳性NSCLC治疗中未满足的需求，第四代乃至五代ALK-TKI将需要解决从既往随机临床试验中逐渐显现的一些内在耐药机制。
当前ALK-TKI呈现“三世同堂”局面，但患者对ALK TKI的内在生物学耐药性难以避免
ALK融合基因突变的药物不断更新迭代，目前国内共有7种ALK抑制剂获得中国国家药品监督管理局批准上市，形成“三代同堂”的局面：第一代的克唑替尼、第二代的阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼、伊鲁阿克，以及第三代的洛拉替尼1。ALK抑制剂“三世同堂”的局面使得晚期ALK阳性NSCLC患者的临床治疗选择大大增加，给患者的生存和生活质量带来了显著的改善。
美国加利福尼亚大学Sai-Hong Ignatius Ou教授在《Lung Cancer》上发表的一篇综述中2提到，ALK阳性NSCLC中绝大多数的ALK融合是棘皮动物微管相关蛋白样4（EML4）-ALK融合，其中两种最常见的变体（即EML4-ALK v1和EML4-ALK v1 v3）约占EML4-ALK融合变体的75%。研究证明，更长/更大的v1和更多无序螺旋结构的EML4相融合，具有不同的蛋白质稳定性，可导致蛋白体降解，因此相比v3对ALK抑制剂更为敏感，而后者结构更短更紧凑，不太可能被定向到蛋白体进行降解。
目前获批的ALK抑制剂（伊鲁阿克数据不详）对EML4-ALK v1的半抑制浓度均低于EML4-ALK v3。同时，对来自下一代ALK抑制剂（阿来替尼、布格替尼、洛拉替尼）的随机3期临床试验分析表明，EML4-ALK v3的PFS较EML4-ALK v1更短。
此外，EML4-ALK v3有两个剪接变体，通过对包含隐性外显子（外显子EML4 6b）和11个氨基酸（EML4-ALK v3b）的差别剪接而产生。研究发现，EML4-ALK v3a相比EML4-ALK v3b对克唑替尼的耐药性更大。重要的是，v3a/3b率是动态的，会随着克唑替尼治疗而增加，导致EML4-ALK v3a对克唑替尼的耐药性更强。因此，针对EML4-ALK v3a/b的差别剪接进行药物研发，可能会解决现有ALK抑制剂无法实现的未被满足的需求。
通过回顾性分析和随机试验，发现TP53突变（mt）对ALK抑制剂的疗效较差。尤其EML4-ALK v3/TP53共突变治疗的PFS最短。
第四代ALK-TKI的开发现状及未满足的临床需求
NVL-655
NVL-655 是一种新型的具有脑渗透性的第四代ALK-TKI。
2023 年披露的一项体外研究显示，NVL-655 对 ALK 融合及其耐药突变具有强效的抑制作用。根据临床前研究结果，研究人员开展了NVL-655 的I/II 期临床研究——ALKOVE-1研究，旨在评估 NVL-655 在晚期 ALK 阳性 NSCLC 和其他实体瘤患者中的安全性和有效性，包括 ALK 耐药突变和中枢神经系统转移的患者。截至 2023 年 8 月 8 日，剂量递增阶段纳入了 93 例 ALK 融合阳性实体瘤患者，接受 NVL-655（剂量范围为 15-200 mg qd）治疗。结果显示中位治疗时间 3.4 个月， ORR 为39%（20/51），中位反应时间为 6.1 周。在剂量 ≥50 mg 组中，ORR 为 44%（18/41）。肿瘤影像学的评估显示，NVL-655 治疗在没有已知的 ALK 耐药突变的患者中的 ORR 为 22%；在 ALK 单一或复合耐药突变的患者中的 ORR 为 54%。安全性方面，NVL-655 耐受性良好，治疗相关不良事件较轻3。
TPX-0131
同样作为第四代ALK-TKI的TPX-0131 ，其对于 L1198F、G1202R、G1269A 以及野生型 ALK，都具有较低的 IC50 值。活体小鼠实验数据显示，在 EML4-ALK G1202R 难治耐药、G1202R/L1198F 和 G1202R/L1196M 共发突变的细胞源性异体移植的小鼠肿瘤实验中，10 mg/kg, bid 剂量的 TPX-0131 表现出抗肿瘤活性。
I/II 期临床试验 FORGE-1 研究旨在评估 TPX-0131 在经治 ALK 阳性晚期NSCLC患者中的安全性、耐受性、药代动力学和疗效，该试验于 2021 年 4 月 19 日开始招募入组患者4。但2023 年 5 月 26 日clinicaltrials官网发布信息，由于风险/收益的不利变化，该临床试验已终止5。
综上所述，目前只有第四代药物NVL-655仍处于临床开发阶段。这些初步结果表明，当未检测到获得性耐药性ALK突变时，目前的第四代ALK-TKI作为单纯的ALK TKI难以克服脱靶耐药性5。
第五代 ALK TKI必须具备的特性以及如何满足需求
Sai-Hong Ignatius Ou教授表示到2，由于许多ALK阳性NSCLC患者因强效ALK TKIs的叠代、序贯治疗而成为长期幸存者，临床医生希望患者在最终进展时能找到更好的治疗方法。因此，第五代ALK抑制剂的研发成为当务之急，其困难和挑战在于克服目前随机临床试验中一些明显的内在耐药机制，解决晚期ALK阳性NSCLC中未满足的治疗需求。
文中对ALK-TKI各代药物的预期或理想“功能容量”演变做了展示（图）。第五代ALK TKI的理想特性应该能包含：克服TP53突变、“逆转”EML4-ALK v3a/b的差异剪接率，以及克服Cβ6突变的能力。这些额外的功能是否能在结构上“组装”到一个单个分子上尚不清楚。另一种方法将是通过多靶点TKI或联合治疗的方法来克服这种不断发展的未满足的需求。
靶向耐药突变是导致目前已获批或临床试验中的ALK-TKI耐药的主要途径之一。还有许多脱靶耐药涉及组织学转化或旁路信号通路激活。MET基因的改变，尤其是MET扩增，是一种常见的脱靶耐药机制。MET-TKI的联合疗法已成功与下一代ALK-TKI相结合。虽然我们不期望第五代ALK-TKI能够克服MET扩增，但与MET-TKI结合的能力仍然很重要。
排版编辑：肿瘤资讯-CY
1.中国医师协会肿瘤医师分会, 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会. 间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌中国专家建议（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(7):
473-485.
2.Alexandria T M Lee,et al.Overcoming Central β-Sheet #6 (Cβ6) ALK Mutation (L1256F), TP53 Mutations and Short Forms of EML4-ALK v3/b and v5a/b Splice Variants are the Unmet Need That a Re-Imagined 5th-Generation (5G) ALK TKI Must Deliver.Lung Cancer (Auckl). 2024; 15: 19–27.
3.ELCC 2023 - 81TiP - Phase 1/2 ALKOVE-1 Study (nuvalent.com)Jeffrey S. Weber, F. Stephen Hodi, Jedd D. Wolchok, et al. Safety Profile of Nivolumab Monotherapy: A Pooled Analysis of Patients With Advanced Melanoma. Journal of Clinical Oncology , 2016. DOI: 10.1200/JCO.2015.66.1389
4.Ou Sai-Hong Ignatius, Nagasaka Misako, Brazel Danielle, et al. Will the clinical development of 4th-generation "double mutant active" ALK TKIs (TPX-0131 and NVL-655) change the future treatment paradigm of ALK+ NSCLC?[J]. Transl Oncol, 2021, 14: 101191.
5.https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT04849273
