前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤。根据世界卫生组织癌症研究机构（IARC）发布的2020年世界癌症报告 (World Cancer Report)，前列腺癌全球发病率居男性癌症的第二位，每年新增病例约140万，死亡人数占男性癌症死亡人数的6.8%。在中国，初诊时，大多数患者已处于中晚期，前列腺癌的死亡率逐年上升。近年来，随着诊断技术的精进和治疗手段的发展，我们对前列腺癌的认知程度不断加深，也开启了前列腺癌精细化管理的治疗时代。
近日，前腺纪实科学研讨会在江苏无锡成功举办，会议聚焦PSMA PET/CT显像和转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）治疗选择，特邀无锡市第二人民医院徐新宇主任、邵剑锋主任、朱莎主任、江南大学附属医院孙承文主任、无锡市人民医院王勇主任、无锡市第五人民医院袁秦波主任、无锡市锡山人民医院章民昊主任展开了深入的探讨与交流。现整理内容精粹与读者分享。
PSMA PET/CT显像：前列腺癌精准诊疗的新里程碑
在中国科学院发布的《2017研究前沿》报告中，"放射性核素标记PSMA PET显像在前列腺癌诊疗中的应用"荣登临床医学领域的国际热点前沿榜首。这一针对PSMA的诊疗策略，为前列腺癌患者提供了一体化的精准诊疗新思路，标志着前列腺癌治疗领域的一个重要里程碑。会议中，与会专家就PSMA PET/CT显像在前列腺癌的诊断、分期及预后评估的应用进行了深入讨论。初次诊断时肿瘤的分期十分重要，关乎患者的治疗方案，与临床上常规应用CT、MRI及骨显像等传统影像学方法相比，PSMA显像为更准确地评估盆腔及远处淋巴结转移、骨转移提供了重要选择、有力补充，为临床决策提供重要依据。除临床实践经验外，研究显示68Ga-PSMA-11 PET/CT对前列腺内病灶的检出敏感性可达67%，特异性可达92%；对于前列腺包膜浸润诊断准确率达 71%，对于精囊腺浸润诊断准确率达 86%，这些研究数据为PSMA PET/CT在前列腺癌中的应用提供重要依据。随着前列腺癌诊疗的快速发展，以PSMA为靶向的核素治疗也逐渐成为前列腺癌治疗的选择方案之一，通过靶向PSMA，可以实现对肿瘤细胞的有效打击，同时降低对正常组织的损伤，提升患者的生活质量。
mHSPC治疗策略：早期联合治疗对于改善患者预后具有重要意义
随后专家们重点讨论了在目前诊疗发展下mHSPC患者的治疗选择。不同类型的mHSPC患者在疾病预后方面存在显著差异，这种差异体主要体现在生物学特征和临床表现的异质性上。例如，高瘤负荷与低瘤负荷患者、高危与低危患者，以及新发与复发患者之间的预后和临床结局具有明显差异。研究表明，高瘤负荷和高危风险的患者，其生存期（无进展生存期[PFS]和总生存期[OS]）显著低于低瘤负荷和低危风险的患者。在前列腺癌的早期阶段，患者的肿瘤表现出明显的异质性，随着肿瘤负荷的增加，肿瘤细胞的基因组不稳定性也会随之加剧。这种异质性使得部分前列腺癌细胞对单一的内分泌治疗产生耐药，无法有效延缓疾病进展至去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。2023 ESMO指南更新也显示，mHSPC患者早期启动联合治疗OS和PFS获益更佳，因此，临床上应尽早启动联合治疗，以推迟疾病的进展。
PSA：前列腺癌生物标志物的关键作用及其在mHSPC治疗中的价值
PSA作为前列腺癌最重要的生物标志物，能够提示早期复发和进展风险。研究表明，PSA水平≤0.2 ng/mL可作为mHSPC患者生存的替代指标，且与生存期有显著相关性。ARASENS研究中，达罗他胺三联方案在总人群、高瘤负荷和中国人群中均表现出优异的PSA缓解率，所有治疗组中PSA90的缓解率均超过80%，达到PSA≤0.2 ng/mL的患者比例均高于60%。国内真实世界研究也显示，超过50%的患者使用达罗他胺联合ADT后在2个月内达到了PSA≤0.2 ng/mL，PSA90的中位时间为1.27个月，PSA降至<0.2 ng/mL的中位时间为1.98个月，均优于其他新型雄激素受体抑制剂(SGARi)的真实世界研究结果。
达罗他胺联合治疗：mHSPC患者总生存期改善的多维度证据
ARASENS研究的亚组分析显示，无论是高瘤负荷还是低瘤负荷的mHSPC患者，达罗他胺联合ADT和多西他赛均显著改善了OS，分别降低了31%和32%的死亡风险。在高危和低危患者中，达罗他胺组同样显示出OS的获益，死亡风险分别降低了29%和38%（高危人群HR：0.71；95% CI：0.58～0.86；低危人群HR：0.62；95% CI：0.42～0.90）。对于新发和复发的mHSPC患者，死亡风险分别降低了29.3%和39.5%。此外，ARASENS研究的达罗他胺方案也被证实能够为内脏转移的mHSPC患者带来生存获益。针对中国人群的结果显示，达罗他胺+多西他赛+ADT组的死亡风险较对照组降低了36%（HR 0.64；95% CI，0.41-0.99），与ARASENS总体人群的OS改善一致。同时，达罗他胺在真实世界研究中也显示出良好的疗效，治疗后PSA水平显著下降，达到PSA≤0.2 ng/mL的患者比例高达71%。
达罗他胺治疗mHSPC：安全性、生活质量与药物相互作用的综合考量
真实世界数据表明，许多患者愿意牺牲部分生存时间，以换取更低的不良事件发生率和更好的生活质量，因此安全性和生活质量也是本次会议的讨论重点。回顾性真实世界研究显示，中国的mHSPC患者在基线时表现出更多的症状性骨事件和内脏转移，同时合并糖尿病的患者比例也较高，这进一步影响了患者的生活质量。ARASENS研究的后续分析发现，达罗他胺能够有效延迟疾病相关身体症状的恶化和疼痛的发生时间。在中度或重度疼痛患者中，接受达罗他胺治疗后，疼痛恶化的时间明显推迟，且不良事件导致住院的比例低于安慰剂组，因此不会增加患者的住院负担，从而在延长生存期的同时改善了生活质量。此外，考虑到前列腺癌患者多为老年人，92%的65岁及以上患者在诊断时同时服用五种药物，药物相互作用的复杂性不容忽视。与其它同类ARi药物相比，达罗他胺的药物相互作用较少，适用性广泛，能够为不同患者提供安全、经济、便利的治疗方案。
会议总结
本次会议的成功召开，不仅为前列腺癌的研究与治疗提供了新的视角，也为临床实践中的决策提供了重要依据。通过对PSMA PET/CT显像和达罗他胺在前列腺癌治疗中的应用进行深入探讨，专家们一致认为，未来应继续加强对前列腺癌的研究，推动精准医疗的发展，以更好地服务患者。
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