肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官［1］，胃癌肝转移的发生率为9.9%~18.7%［2-3］，中位发病年龄62岁，男女发病比例约为4∶1［4］。胃癌肝转移病人总体中位生存时间约12个月，5年生存率＜20%［5］。胃癌异质性强、病情进展快，胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性。近年来，免疫治疗，特别是免疫检查点抑制剂的应用，为晚期胃癌的治疗带来了新的希望。本案例报告介绍了一例晚期胃癌伴肝转移患者，接受卡培他滨加奥沙利铂（XELOX）方案联合替雷利珠单抗治疗缓解持续时间（DOR）超过66个月，不良反应可控；使患者重获新生，身心健康的回归家庭和社会。
基本信息
◆ 男，75岁，ECOG评分1分。
◆ 既往史：2003年“急性心肌梗死”，“溶栓”治疗后好转；2019年确诊糖尿病，注射30/70混合重组人胰岛素注射液，日2次，早12单位，晚8单位，根据血糖动态调整，血糖控制尚可。
确诊胃癌
◆ 首诊时间：2016-4。
◆ 首发症状：上腹部胀痛伴有消瘦3个月。
◆ 首诊胃镜（2016-4-15）：胃窦部黏膜变薄，黏膜下血管可见。胃窦体交界大弯及后壁见一溃疡型病变，覆污秽苔，底不平。镜下诊断：胃窦体Ca。病理示：腺癌。
治疗经过
手术治疗
◆ 胃癌根治术（当地医院，2016-4-24）：胃窦部前壁触及3cm*3cm肿物，未浸润浆膜，与周围组织无粘连。术中探查无腹水，Douglas腔未及转移结节，大、小肠及肠系膜无转移结节，腹主动脉旁未及肿大淋巴结，肝、胆、脾、胰未及异常。
◆ 术后病理：（胃）腺癌（高-中分化），考虑浸润黏膜下层局灶达浅肌层，上、下切缘未见癌；淋巴结见转移癌2/18。免疫组化：C-erbB-2(1+，少数细胞2+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)；PD-L1 TAP＜5%，FISH检测HER2未扩增。
◆ 术后分期：pT2N1M0 IIA期 。
◆ 术后未进行辅助化疗，定期复查。
疾病进展
◆ 2019-3-3（当地医院）超声检查：肝内多发占位，结合病史考虑为转移瘤；胰头颈部占位。
◆ 2019-3-21（我院）腹部CT：胃术后改变；肝脏多发低密度结节，边缘模糊，考虑转移，胰头颈部低密度团块影，不均匀强化，考虑转移。
◆ 患者疾病进展，无病生存（DFS）：35个月，临床诊断：胃窦恶性肿瘤 rT0N0M1 IV期 肝脏、腹腔转移（pMMR，PD-L1低表达，HER2阴性）。
抗肿瘤治疗
◆ 入组“一项对比替雷利珠单抗（BGB-A317）联合铂类药物及氟嘧啶类与安慰剂联合铂类药物及氟嘧啶类作为局部晚期不可切除的或转移性的胃或胃食管结合部腺癌一线治疗的安全性和有效性的随机、双盲、安慰剂对照3期临床研究”。
◆ 2019-4-3始BGB-A317联合XELOX治疗6周期，2019-9-12始行BGB-A317联合卡培他滨维持治疗22周期（末次用药：2021-1）。
替雷利珠单抗 200mg ivgtt D1；
奥沙利铂 248mg ivgtt D1；
卡培他滨2.0g bid po D1-D14 Q21D。
◆ 疗效评价：2周期后达部分缓解（PR），此后维持PR。
◆ 安全性：化疗期间出现骨髓抑制 CTCAE 2级、手足皮肤反应 CTCAE 1级，对症治疗后恢复；第28周期后出现肺炎 CTCAE 2级，暂停用药及激素、抗炎治疗后好转。
不良事件及转归
◆ 2021-2-1（第28周期后）患者因肺炎 CTCAE 2级暂停抗肿瘤治疗，予甲强龙1mg/kg/d 70mg/d激素治疗及对症抗炎治疗，1周后激素逐渐减量，并改为醋酸泼尼松口服，后逐渐减量停药。
后续诊疗
◆ 因肺炎持续且维持治疗时间长达17个月，予停药观察。停药至今未发生疾病进展，缓解持续时间（DOR）超过66个月。
◆ 2022-10-14患者因冠状动脉三支病变，于外院行冠状动脉搭桥手术，术前评估肺功能无手术禁忌，围术期无肺炎相关不良事件发生，肿瘤无进展，术后恢复良好。
◆ 2024-8复查影像学，肝内及腹腔病灶维持PR，接近临床完全缓解（cCR）；肺内见少许淡片影，无咳嗽气短等不适。
该患者治疗效果良好，不良反应可控；身心健康，回归家庭和社会。
本期特邀专家——董 茜 教授
主任医师 硕士研究生导师
辽宁省肿瘤医院 消化内科二病区副主任
中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会青年委员
CSCO抗肿瘤药物安全委员会委员
北京癌症防治学会胃癌防治青年委员会 副主任委员
辽宁省细胞生物学学会肿瘤免疫学和免疫治疗专业委员会 副主任委员
辽宁省细胞生物学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会 副主任委员
本期特邀专家——刁彦文 教授
辽宁省肿瘤医院 消化内科二病区 主治医师
主要专业方向为消化系统恶性肿瘤的综合诊疗
擅长恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗、营养支持等综合治疗
本期特邀专家——孙 鑫 教授
主治医师
辽宁省肿瘤医院 消化内科二病区
主要从事食管癌、肝癌、胃癌、结直肠癌等消化道恶性肿瘤的诊断与治疗
专家点评
该患者为合并冠心病，糖尿病病史的老年男性，肿瘤复发后出现肝脏，腹腔多发转移。一线经替雷利珠单抗联合XELOX方案治疗后2周期便达到PR，此后为持续PR状态， DOR超过66个月。患者在维持治疗期间出现肺炎，通过及时干预治疗，肺炎恢复，未对患者的病情及生活质量造成影响，在随访期间顺利完成了冠脉支架手术。患者目前不除外达到cCR状态，尽管为pMMR，PD-L1低表达，但免疫治疗的加入使患者重获新生，身心健康的回归家庭和社会。
针对这例患者的治疗亦有我们值得思考的地方：
1. 免疫治疗优势人群筛选：目前公认的筛选胃癌免疫治疗优势人群除了PD-L1高表达/EBV(+)/MSI-H，还需要筛选更多的biomarker，让胃癌治疗更加精准化。
2. 重视免疫治疗优势人群治疗期间不良反应的监测与管理，有助于免疫治疗更充分发挥疗效。
[1]. D'Angelica M, Gonen M, Brennan MF, et al. Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma［J］. Ann Surg, 2004,240(5):808-816.
[2]. Riihimäki M, Hemminki A, Sundquist K, et al. Metastatic spread in patients with gastric cancer［J］. Oncotarget, 2016,7(32):52307-52316.
[3]. Cheon SH, Rha SY, Jeung HC, et al. Survival benefit of combined curative resection of the stomach (D2 resection) and liver in gastric cancer patients with liver metastases［J］. Ann Oncol, 2008,19(6):1146-1153.
[4]. Wang W, Liang H, Zhang H, et al. Prognostic significance of radical surgical treatment for gastric cancer patients with synchronous liver metastases［J］. Med Oncol, 2014,31(11):258.
[5]. Xiao Y, Zhang B, Wu Y. Prognostic analysis and liver metastases relevant factors after gastric and hepatic surgical treatment in gastric cancer patients with metachronous liver metastases: a population-based study［J］. Ir J Med Sci, 2019,188(2):415-424.
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下期预告
晚期贲门癌伴多发肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后获临床治愈
往期回顾：
【胃癌】转“胃”为安——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合SOX治疗后成功转化达到病理完全缓解
【胃癌】救难“介胃”，白鱼“入”舟——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入后达到完全缓解并长期获益
【胃癌】“胃”来可期：一例HER2阳性胃癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为晚期多发转移胃癌带来持久获益：持续PR至今，PFS已超17个月
【胃癌】一例胃癌肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗方案后获得手术机会并获得长期生存
【胃癌】一例食管胃结合部腺癌患者围手术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】一例晚期胃癌患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后成功转化手术并获得长期生存
