肾细胞癌（RCC）是全球范围内较为常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，随着医学科学的进步，肾癌的治疗手段也在不断更新。特别是在晚期肾癌（mRCC）的治疗中，免疫治疗和靶向治疗的发展为患者带来了更多生存机会，对患者进行分层筛选、合理用药也越来越重要。
2024年国内外肾癌核心指南都迎来了更新，中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2024版如约而至，美国国家癌症网络（NCCN）肾癌指南目前也发布了2025 V2版本。国内外的最新指南针对目前肾癌的治疗方案提出了更多的建议和标准，帮助医生更好地为晚期肾癌患者选择个体化的治疗方案。基于此，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授结合中外诊疗情况，详细盘点CSCO肾癌诊疗指南2024版以及NCCN肾癌指南2025 V2版中晚期肾癌内科治疗部分的更新要点及异同。肿瘤资讯整理如下，以飨读者。
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任
复旦大学克卿书院导师
上海抗癌协会泌尿肿瘤专委会副主任委员
中国抗癌协会泌尿微创学组副组长
上海抗癌协会理事
CSCO肾癌专委会委员
中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专委会常委
中国抗癌协会遗传肿瘤协作组委员
《Phenomics》编委
《Journal of Clinical Oncology》中文版泌尿分册编委
《中华肿瘤杂志》编委
《肿瘤防治研究》编委
其中以第一或通讯作者在《Nature Communication》、《Cancer Research》、等期刊发表SCI论文60余篇，单篇最高被其他研究引用280余次。
晚期肾癌的一线治疗现状
靶免联合治疗的应用为晚期肾癌治疗的整体疗效带来了飞跃式增长，包括KEYNOTE-426、CLEAR、CheckMate-9ER、CheckMate-214以及国内的RENOTORCH等多项 III期临床试验的数据一致显示出了靶免联合治疗或双免联合治疗的优势，晚期肾癌患者的五年生存率已经大大提高，中位总生存时间已经超过了50个月，并且无进展生存期（PFS）同样得到了延长，几乎均超过12个月，最长可达接近24个月（图1）1-5。目前晚期肾癌的治疗已经完全进入了靶免联合治疗的时代，在此背景下，近年来国内外肾癌指南均以以上 III期临床试验为基础做出了相应的更新。
国内外核心指南概览
2024年最新版的CSCO指南已经在9月更新。目前国外最主流的指南为NCCN指南（2025年V2版）。尽管年份标注有所不同，但两大指南均更新于2024年。CSCO与NCCN两大指南均推荐将晚期肾癌一线治疗的患者分层而治，CSCO对患者的分类更加细致，根据IMDC风险分层，分别对低危、中危、高危进行了推荐，而NCCN指南将患者分为低危和中高危两类。总体而言，CSCO指南可能更加契合目前精准治疗、分层而治的临床理念6-7。
在整体治疗推荐方面，NCCN指南中对于全部人群均推荐靶免联合治疗，但在 II级推荐中仍保留了TKI单药治疗的选择。而CSCO指南中，对于IMDC低危的患者推荐首选TKI单药治疗，对于中危患者，2024版CSCO肾癌指南首次将靶免联合治疗改为首选，但也同时保留了TKI单药的推荐（图2）6-7。
2025V2 NCCN肾癌指南更新要点
• 基于目前肾癌免疫治疗的长足进步，且干扰素的不良反应大、临床应用不便，2025版NCCN指南中已将干扰素在特定情况下的推荐去除，干扰素已经淡出了晚期肾癌的治疗选择。
• 在治疗方案更新方面，2025版NCCN指南仅在IMDC低危患者首选方案中加入了纳武利尤单抗+伊匹木单抗的双免联合治疗，但并非1类推荐，这一推荐是基于CheckMate-214研究的结果4。
• 尽管CheckMate-214研究的5年随访数据显示，双免联合治疗可以改善中高危患者联的中位OS和中位PFS，但在低危患者中双免联合治疗的PFS获益不及TKI单药治疗（中位PFS分别为12.4个月与28.9个月）。不过由于更新的OS结果显示，双免联合治疗组和舒尼替尼组的中位OS分别为74.1个月与68.4个月，两者较为接近，因此最新版NCCN指南中将双免联合治疗也作为低危患者的次选推荐4,7。
2024 CSCO肾癌诊疗指南：IMDC低危患者的治疗推荐
• 对于低危患者而言，靶免联合治疗及双免联合治疗的获益不明确，CheckMate-214、KEYNOTE-426、CLEAR、CheckMate-9ER等既往III期研究表明，双免联合治疗及靶免联合治疗均未在IMDC低危患者中实现显著获益，在低危患者中靶免/双免组与TKI单药组的OS接近。与此同时，TKI单药治疗的不良反应相比靶免联合治疗以及双免联合治疗而言更小，且对于患者的经济负担更轻。因此CSCO指南仍保留了舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼的一级推荐1-4。
• 2024版CSCO指南在低危患者治疗推荐方面变化较小，仅由于阿维鲁单抗可及性原因，2024版将阿维鲁单抗+阿昔替尼从III级推荐中去除6。
2024 CSCO肾癌诊疗指南：IMDC中危患者的治疗推荐
• 2024版CSCO指南首次将阿昔替尼+特瑞普利单抗等靶免联合治疗方案作为I级推荐中的优先推荐，目前CSCO指南中I级推荐的靶免联合方案包括阿昔替尼+特瑞普利单抗、阿昔替尼+帕博利珠单抗、仑伐替尼+帕博利珠单抗6。
• 将阿昔替尼+特瑞普利单抗作为 I级推荐的这一改动与我国国情非常契合，究其原因是由于2024年4月国家批准了特瑞普利单抗联合阿昔替尼用于晚期肾癌治疗的适应证，因此2024 CSCO肾癌指南中将阿昔替尼联合特瑞普利单抗的治疗推荐等级从II级提升到I级，阿昔替尼+特瑞普利单抗的RENOTORCH研究推动中国晚期肾癌进入了靶免联合治疗时代5。
• 同时，在中危患者的治疗推荐中，CSCO指南仍保留了舒尼替尼、培唑帕尼的I级推荐，但优先级低于靶免联合治疗6。
2024 CSCO肾癌诊疗指南：IMDC高危患者的治疗推荐
• 对于高危患者的治疗推荐而言，2024 CSCO肾癌指南同样将阿昔替尼联合特瑞普利单抗的治疗推荐等级从II级提升到I级，这一改动的理由与中危部分的改动理由相同，均是基于适应证获批情况6。
• CSCO指南对于阿昔替尼+特瑞普利单抗方案的推荐是基于RENOTORCH研究。RENOTORCH研究是国际上首项靶向联合PD-1单抗用于中高危的随机对照III期临床研究，共入组421例中高危患者，随机接受阿昔替尼联合特瑞普利单抗或舒尼替尼靶向治疗。主要研究终点为PFS。结果显示阿昔替尼联合特瑞普利单抗中位PFS达到18.0个月，显著优于舒尼替尼对照组（9.8个月），差异有统计学意义 (HR=0.65, 95%CI 0.49~0.86, P=0.0028)；次要研究终点方面，两组客观有效率分别为56.7％与30.8％，中位生存时间为未达到与26.8个月，差异有统计学意义 (HR=0.61, 95%CI 0.40~0.92, P=0.0186)。尽管目前OS数据尚未成熟，但从目前OS曲线的分离程度和目前的P值来看，未来非常有希望获得阳性结果5。
• 基于RENOTORCH研究的结果，阿昔替尼+特瑞普利单抗的治疗方案成功走出国门，获得了2024 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的推荐。
晚期肾癌的后线治疗推荐情况及异同对比
对于一线治疗失败后的治疗推荐而言，不论CSCO指南还是NCCN指南均是根据患者既往是否使用过免疫治疗，将患者分为两大类，即单纯TKI治疗失败和免疫联合治疗失败。这两类患者的后续治疗存在明显的差异。
• 对于单纯TKI治疗失败的患者，指南中的治疗推荐仍是以既往的 III期研究结果为依据，比如CSCO指南中伏罗尼布+依维莫司、阿昔替尼单药、纳武利尤单抗单药、依维莫司单药的治疗推荐；在CSCO指南的II级推荐中，主要是靶免联合治疗的方案以及仑伐替尼+依维莫司、卡博替尼单药。但其实由于药物可及性的原因，临床上能够选择的方案仍较为有限；III级推荐中，既往未使用的TKI药物均作为推荐，同时也可以考虑双免联合治疗6。
• 对于免疫治疗失败的患者，不论是NCCN指南还是CSCO指南均没有很好的循证医学证据，目前现有推荐的证据级别均较低，仅是基于II期临床研究的初步结果，因此目前对于此类患者更推荐参加临床试验，其中不适合参加临床试验的患者可以考虑使用TKI单药或者联合的方案，以及贝组替凡等新型药物7。
总结
随着免疫治疗、靶向治疗及其联合治疗方案的不断发展，晚期肾癌的治疗模式也在逐步优化，患者的生存率和生活质量得到显著提升。2024年国内外肾癌晚期系统治疗的指南更新，为临床医生提供了更加详尽和权威的治疗建议。相比NCCN指南而言，CSCO指南的更新更加丰富，同时汇聚了临床上最高级别的循证医学证据，相信能够在下一次更新前很好地指导肾癌的临床治疗，在规范化诊疗的基础上进一步提高患者的获益。
1. Plimack ER, et al. Eur Urol. 2023 Nov;84(5):449-454.
2. Motzer RJ, et al. J Clin Oncol. 2024 Apr 10;42(11):1222-1228.
3. Motzer RJ, et al. Lancet Oncol. 2022 Jul;23(7):888-898.
4. Tannir NM, et al. Ann Oncol. 2024 Nov;35(11):1026-1038.
5. Yan XQ, et al. Ann Oncol. 2024 Feb;35(2):190-199.
6. 中国临床肿瘤学会. 《中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2024版》.2024.7. National Clinical comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Kidney Cancer, 2025V2). 2024.
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS
