原发乳腺的罕见间叶性病变--2024USCAP乳腺肿瘤专场最新报道系列

乳腺纤维瘤病是一种罕见的局部侵袭性肌纤维母细胞增生性病变，与APC、CTNNB1和其他参与Wnt信号通路的基因突变有关。这些改变导致病变细胞中β-catenin的异常核内堆积；相应地免疫组织化学(IHC)β-catenin核阳性用于纤维瘤病的诊断。然而，与乳腺其他梭形细胞病变(纤维瘤样化生癌和叶状肿瘤)有明显的形态重叠，也可β-catenin核阳性表达。纤维瘤病的准确诊断，特别是空芯针穿刺活检，对患者的恰当治疗至关重要。因为目前纤维瘤病的治疗指南建议积极监测随访，而大多数其他乳腺梭形细胞病变都进行手术切除。我们回顾了我们机构的组织学诊断为纤维瘤病的病例，具有典型组织学特征、β-catenin免疫组化及二代测序（NGS）结果。

检索2000-2023年所有纤维瘤病的病历数据库，包括临床、影像学和病理参数及随访记录。切片分别由乳腺和软组织亚专科病理学家重新复阅。β-catenin的IHC采用Ventana Medical System Benchmark染色，结果分为：阳性(核)或阴性(胞质染色或无染色)。阳性细胞比例分为局灶性（1-10%）、中阳（11-50%）或强阳（>50%）（图1）。NGS使用常规方法（Thermo Fisher）。

乳腺肌纤维母细胞瘤是一种罕见的起源于肌纤维母细胞的良性肿瘤，男性和女性均可发生，男性略占优势。组织学上，肿瘤边界清楚，由淡染的梭形细胞组成，胞浆苍白，胞核紧密排列在成束的嗜酸性胶原背景中。极为罕见的乳腺肌纤维母细胞瘤伴软骨脂肪瘤分化的病例已被报道。在此，我们报告3例合并软骨样化生的乳腺肌纤维母细胞瘤。

检索2000-2023年所有伴有软骨样化生的肌纤维母细胞瘤的数据库，包括临床、影像和病理参数及随访数据。

共发现3例，患者均为女性，年龄46-68岁，平均年龄60岁。标本类型为针芯活检(n=2)和切除活检(n=1)。3例均为典型的肌纤维母细胞瘤，且均具有脂肪细胞和良性软骨成分。重要的是，软骨岛淡染，软骨细胞无异型性。CD34和雌激素受体均阳性。2例desmin阳性，另1例未行desmin染色。

肌纤维母细胞瘤（MFBs）是一种良性肿瘤，通常CD34、ER和desmin阳性，伴有13q14改变和RB1丢失。本病例报告描述了一个对应的恶性形式-乳腺肌纤维肉瘤，但对于MFB的非典型或恶性特征目前并没有公认的分类标准。

检索乳腺肌纤维母细胞肉瘤、肌纤维肉瘤或非典型MFB的病理档案。收集临床病理资料，并回顾所有切片。纳入标准为具有临床病史和切除标本切片。排除模棱两可或其它潜在诊断（如叶状肿瘤）的病例。使用相同的检索词进行了文献综述。排除了病理特征不明确或模棱两可的病例。

最终纳入4例具有非典型特征的MFB（来自2名患者）。患者接受了肿瘤切除术，未行辅助治疗，最后一次随访时无复发（表）。肿瘤表现为常规MFB成分，并伴有非典型梭形细胞和巨细胞，细胞多形性，可见非典型核分裂像，但核分裂像低。所有病例均为CD34+/ER+/Desmin+，1例RB1缺失。文献综述发现一例“MFB伴肉瘤特征”具有与上述相似的组织学、免疫表型和临床特征。文献复习确定了12例“乳腺肌纤维肉瘤”。多数可触及、浸润性生长、有丝分裂率活跃、缺乏非典型有丝分裂像。所有评估的病例均为CD34-/ER-，大多数为Desmin-。一半的肌纤维肉瘤患者出现复发和/或转移，其中3例因病死亡。

尽管称为错构瘤，但乳腺肌样错构瘤 (MH) 并不符合错构瘤的定义。MH通常用于描述由腺病和散布的梭形细胞（显示平滑肌分化）组成的相对局限性的病变。病变内的脂肪组织的数量往往是有限的。经典的形态学中发现的任何形态变化都会引起和其他纤维上皮病变的鉴别诊断。以往关于长期随访的文献有限，并且几乎没有关于通过空芯针活检明确诊断MH的数据。

我们从过去18年的病理数据库中筛选出MH病例。包括诊断为MH或与MH一致/兼容的病例。排除了鉴别诊断中的MH病例。随访资料收集影像学报告。对ER、角蛋白、平滑肌肌球蛋白重链（SMMHC）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、钙结合蛋白、结蛋白、CD34和Ki67进行免疫组化（IHC）染色，记录并分类为阴性、低、中、高表达。

初次空芯针活检确诊MH的患者59例，平均年龄47岁（20-79岁）。其中，只有11例（18%）接受了切除术。11例中有8例切除标本诊断为MH。3例未见MH残留。对8例 (72%) 进行了随访，平均随访77个月（中位57个月，范围：21-200月），均未出现复发。在48例 (82%)未切除病例中，28例(58%)可获得随访影像学信息。在平均随访76个月（中位数75，范围：12-138月），28例的病变大小均未增加。IHC的结果见表1。

表1-18

颗粒细胞瘤（GCT）是由具有丰富颗粒状嗜酸性胞浆的上皮样细胞组成的良性肿瘤。最常见的部位包括头部和颈部，其次是四肢和躯干，包括乳房。

搜索了我们机构2003年1月至2023年6月期间发生于乳腺的GCTs病例。对玻片进行复阅，并进行全面的形态学评估。

32例女性患者共50例标本（22例空芯针活检，28例切除）。患者中位年龄为42岁（范围为18-75岁）。肿瘤中位大小为10mm（范围为3-30mm)。形态学评估显示，除2例外，所有GCTs均具有特征性的颗粒状胞浆。GCT为真皮内病变7例，乳腺实质内病变25例。在23例患者中，肿瘤细胞显示上皮样形态（图1A），而9例患者显示梭形和上皮样形态混合（图1B）。4例患者中观察到核分裂（1-4个/10HPF），且没有肿瘤坏死。14例患者观察到肿瘤浸润淋巴细胞，其中7例发布于肿瘤外周，7例分布于瘤内TDLU周围 （图1C），其中2例伴有生发中心形成。8例患者出现致密的胶原基质，3例患者出现相关的活检部位改变。17例患者出现弥漫性、浸润性生长（图1D），4例患者边界不规则，其余12例患者边界清楚、呈巢状生长。S100（23例）和CD68（10例）在所有肿瘤中均阳性表达。24例患者有临床随访资料（中位时间为108个月，范围为3-228个月）。所有患者均未发生局部复发或转移，包括6例切除时切缘呈阳性的患者。

原发性和继发性乳腺血管肉瘤（Angiosarcoma，AS）的特征是多灶性和侵袭性行为。尽管进行了联合治疗，局部和远处的复发率仍然很高。因此，新辅助化疗（NACT）虽然提高患者生存率，但其益处仍存在争议。

我们研究了27例确诊的乳腺AS（4例原发性和23例放射相关（RA））与新辅助化疗（NACT）组织学反应相关的临床病理和分子特征。2种NACT方案应用的分别是蒽环类药物（Doxil或AIM）和非蒽环类药物（gem/doce）。NACT的病理反应定义为：I级：≤级为50%，II级为51-90%，III级为91-99%，IV级为100%。在配对的肿瘤正常靶向DNA NGS平台上分析了一部分病例（n=8）的基因组图谱。

乳腺发生血管肉瘤非常罕见，约占病例的15%。一般来说，大多数血管肉瘤具有复杂的核型。已知放射后和慢性淋巴水肿相关的乳腺血管肉瘤表现出高水平MYC扩增，这种情况在原发性乳腺血管肉瘤中很少见。这里总结了一组原发性乳腺血管肉瘤和其中三个病例的分子特征。

我们搜索了该机构的实验室信息系统（2013-2023），通过对会诊或内部病例进行病理复查，得到6例确诊的原发性乳腺血管肉瘤。从电子病历中收集临床信息，并由咨询师提供信息。3例患者进行全外显子组（WES）和转录组测序（WTS）。

发现6例符合纳入标准。该队列全部由女性患者组成（6/6）。年龄范围为37岁至69岁（平均：44.8岁）。2例为空心针活检（2/6），3例为乳房切除标本（3/6），1例为手术切除标本（1/6）。其中3个病例的结果：一例原发性乳腺血管肉瘤在未接受过放射治疗的情况下除了MYC扩增外，还显示NSD1 (c.1741 G>T p.E581*) 和TP53 (c.839 G>C p.R280T) 同时突变。在组织学上，该肿瘤表现出具有高度异型性和吻合血管灶的实心结构。另一例患者存在TSC2基因点突变，形成良好、小至中型吻合血管，具有轻度核异型性。第三例患者表现为KDR、KIT和PDGFRA的拷贝数增加，并具有高组织学分级的吻合血管通道。三例病例有待进一步的分子分析。手术处理前，病变范围为4.0cm至12.1cm（平均：7.5 cm）。

TRPS1（Trichorhinophalangeal syndrome Type 1）是TRPS1基因的转录因子产物，近年来成为乳腺癌（BC）的敏感和特异性标志物。然而，它在乳腺梭形细胞病变诊断中应用价值尚不清楚。此外，疤痕组织中的TRPS1染色最近也被报道为BC的诊断陷阱。我们的目的是描述乳腺梭形细胞病变谱中的TRPS1免疫组化染色模式，并将其与GATA3免疫染色模式进行比较。

2013年8月至2023年8月，共发现55例乳腺梭形细胞病变，包括反应性病变、良性、交界性和恶性肿瘤。制备微阵列组织芯片，并进行TRPS1（1：500稀释）和GATA3（1：50稀释）的免疫组化染色。采用半定量评估免疫反应性，核染色强度：0 =无染色，1=弱，2=中度，3=强；阳性核：0-1%=0, 1-50%=1，>50%=2。合并每个类别的评分后，将病例分为TRPS1或GATA3核染色的阴性（0-1）、低（2-3）、中(4)或高(5)。

TRPS1在5/5（100%）化生性乳腺癌（MBC）和5/5（100%）恶性叶状肿瘤（MPTs）呈阳性，其中MBC整体染色更强。3/3（100%）原发性乳腺肉瘤（2例放射性血管肉瘤和1例平滑肌肉瘤）染色阳性。4/4（100%）非肿瘤性增生（疤痕等），22/22（100%）良性和16/16（100%）交界性病变也呈阳性，但1/3（33%）的疤痕组织染色较低。与之不同的是，GATA3仅在MBC和良性PTs中有染色，而在其他所有病变中均为阴性。

图1. TRPS1免疫组化染色显示多种病例中均有染色，包括血管肉瘤（A）、平滑肌肉瘤（B）、化生性癌（C）、恶性叶状肿瘤（D）和疤痕组织（E）。阴性对照肝组织内未见核染色（F）。