精准诊断，护航未来│对话执笔者，圆桌共话2024版乳腺癌HER2检测指南更新
文摘
健康
2024-10-29 08:59
四川
听执笔专家精彩解读，抢先看《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》更新要点。2024年“全国乳腺病理年会暨第十五届乳腺疾病病理诊断研修班”于10月25日至27日在上海隆重召开。为了更好地紧密贴合病理实践的时代新需求，大会重磅发布了《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》（以下简称“2024版指南”）的更新要点，引起广泛关注。
为进一步深入理解2024版指南的更新内容，“乳腺病理”公众号邀请到四川大学华西医院步宏教授、复旦大学附属肿瘤医院杨文涛教授以及河北医科大学第四医院刘月平教授进行圆桌访谈。三位专家围绕2024版指南的要点更新进行深入的解读与点评，并共同展望乳腺癌HER2精准诊断的未来发展之路。本文特此整理访谈精彩内容，以飨读者。
《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》公布至今，诸多新型抗HER2治疗药物的涌现对乳腺癌HER2检测也提出了新的要求。能否请您谈谈，与2019版相比，2024版指南有哪些重大更新，以更好地应对与指导乳腺癌HER2的精准诊断？
2024版指南更新主要基于近年来出现的2个重要临床结果：首先，HER2低表达（HER2-low）相关临床研究结果的发表，使得HER2低表达相关的检测问题已被持续关注；其次，随着DB06结果的公布， HER2超低表达（HER2-ultralow）的检测与报告也开始备受关注。此次更新除了回答上述问题外，更是将这五年来（2019-2024）乳腺癌HER2检测相关的内容进行了全面的覆盖，内容广泛，变化明显，其重要性不言而喻。为了更好的呈现，此次指南更新前后历经近20次修订，对诸多细节进行了锤炼和打磨。正如步宏教授所指出，自2022年起，乳腺病理学组就开始着手此项工作。我们首先在全国范围内邀请854名病理医生和临床医生完成了相关调研问卷。基于DESTINY-Breast04（DB04）和DESTINY-Breast06（DB06）研究结果的发布以及其他相关的循证医学证据的更新，结合前期专家组的充分论证，并听取了临床医生在内的各方意见，共同促成此次新版本更新。本次指南主要涉及10个关键问题，涵盖HER2检测方法、检测时机、标本制备及检测流程等方面。其中，我们特别强调了HER2检测过程中包括低表达和超低表达在内的全流程规范化质控。此外，对于许多检测相关的细节也同步进行了更新，涵盖了诸多新技术的发展和应用前景。正如两位教授前面所提到的，中国乳腺癌HER2检测指南目前已经更新至第五版。这是一个基于临床证据积累而持续更新的过程。与2019版相比，2024版指南的推荐及其强度均建立在循证医学证据基础之上。其次，在本次指南更新过程中，我们进行了全国范围的调查，以确保指南更加紧密地贴合中国病理与临床的实际诊疗。第三，我们也非常高兴地看到，越来越多来自中国人群的研究证据和中国病理工作者的研究成果被融入到我国的乳腺癌HER2检测指南中。
DB04和DB06研究显示，新型抗HER2抗体偶联药物（ADC）能为HER2-low和HER2-ultralow患者带来显著临床获益。2024版指南中，对HER2低表达与HER2-ultralow的判读与报告方法给出了哪些推荐与指导意见？
基于DB04和DB06研究结果的公布，我们发现无论是HER2-low还是HER2-ultralow的HR+转移性乳腺癌患者均能从T-DXd治疗中获益。经过对文献系统检索和临床研究结果的归纳总结，目前专家一致认为，HER2-low或HER2-ultralow可以被初步视为对新型抗HER2 ADC治疗具有应答的临床治疗亚型。在这样的前提下，临床医生主要基于HER2状态的客观病理报告，结合患者的疾病特点和既往治疗的情况，来进一步判断患者是否适合接受新型ADC治疗。
对于HER2-ultralow的报告方法，在前期充分讨论的基础上，考虑到了病理医生报告的可重复性及目前检测方法存在的局限性。目前专家一致认同，对于HER2-ultralow，即 IHC 0中发现存在微弱的细胞膜染色，具体报告为IHC 0（存在细胞膜染色）。
为应对日益提升的乳腺癌HER2精准检测要求，本次指南更新将会对乳腺癌HER2规范化检测与质量控制提出哪些新的要求与推荐？对检测样本、检测时机是否有更加明确的要求或推荐？
在新版指南中，我们高度重视HER2检测的全流程管理，包括检测前、检测中和检测后的规范化操作。尽管这些方面在2019版指南中已有涉及，但在2024版指南中，基于最新临床研究的进展，我们特别强调了各个环节对HER2低表达的影响。
在检测前，指南强调了及时和充分固定，白片的保存时间以及脱钙流程等关键因素的重要性。在检测中，我们特别关注抗体和检测平台的选择。我们建议尽量采用经过国家药品监督管理局（NMPA）推荐的抗体，并确保每一批新的试剂都经过充分的验证。此外，免疫组化检测过程中的抗原修复和抗原孵育时间等参数，均应严格遵循标准操作程序（SOP）进行。指南建议使用多种不同表达水平的梯度对照，以提高检测的准确性和可靠性。在检测后环节，指南对判读过程提供了更为细致的指导，强调了倍数法则的应用和一些特殊的染色模式。总体来看，本指南在质量控制环节中强调了全流程的规范化管理，以确保HER2检测的水平和质量达到最佳标准。
关于检测时机和检测样本，大部分推荐与2019版指南保持一致。但随着临床研究的进一步揭示，我们观察到HER2阳性、低表达和超低表达的乳腺癌中均存在时空异质性。因此，在检测样本的推荐上，我们鼓励尽可能获取不同取材方法，不同时间段的标本进行检测，包括空芯针活检样本、手术切除样本、新辅助治疗前后以及复发转移灶样本等。对于晚期患者，由于他们的治疗需求可能涉及新型治疗手段，我们也建议对复发转移灶尽可能获取肿瘤组织进行HER2检测，以便为患者提供更多的治疗机会。这一系列措施旨在确保我们的检测结果能够为临床决策提供更为准确的依据，从而更好地服务于患者。
随着人工智能（AI）的高速发展，数字病理在乳腺癌HER2检测中发挥了重要作用。请您谈谈2024版指南在AI技术在乳腺癌HER2检测中的应用做出了哪些推荐以及指导意见？以及未来应如何积极推动AI在病理学的应用？
2024版指南中特别提到了AI及一系列新技术的应用。近年来，随着HER2低表达和超低表达检测问题的提出，我们对技术的必要性有了更深刻的认识。同时，在国际会议（如USCAP大会）上，中国学者在这一领域的科研成果和实践经验得到了广泛认可，凸显了中国专家在AI辅助病理诊断方面的领先地位。免疫组化检测为一种定性方法，用它来提供更为精准的定量结果，在实际操作中带来了不少挑战。我们需要充分认识到人工判读的局限性，并理解AI辅助病理诊断的必要性，AI技术的应用将显著提高检测后判读的可重复性和避免遗漏。在病理学领域，AI的应用主要有2个场景：一是AI与显微镜结合，提供图像分析能力的AI显微镜方法；二是全视野数字病理切片（WSI），其对于HER2-low和HER2-ultralow的检测场景将会成为一个越来越重要的工具。随着数字病理技术的发展，许多病理科室已实现数字化切片处理，为精准检测提供了良好前提条件。AI辅助判读在WSI场景下的应用，将为我们对于HER2-ultralow样本的检测中带来巨大的帮助。所以，在临床应用中，我们一方面需要解决AI这一技术如何能被广泛接受的问题，另一方面也要妥善解决其作为单项检测项目的收费标准问题。这样，我们才能真正地推动AI在病理学领域的应用与推广。复旦大学附属肿瘤医院 病理科副主任，主任医师，博士生导师国际癌症报告合作组织（ICCR）乳腺癌病理报告模板制定专家组成员《中华病理学杂志》、 《Virchows Archiv》杂志 、 《临床与实验病理学杂志》 编委河北医科大学第四医院 病理科主任，主任医师/教授，医学博士，博士生导师河北省“三三三人才工程”一层次人选，享受河北省政府特殊津贴中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤病理专家委员副主委【本文系原创文章，如需转载请标明来源；本订阅号为非盈利性专业学术交流平台，所有文章仅供公益交流，不代表本订阅号立场。热诚欢迎所有关心与支持乳腺病理发展的同仁，加入到我们的订阅号，积极推动我国乳腺病理事业的蓬勃发展，投稿邮箱：breastpathology@163.com】
