叶状肿瘤(Phyllodes Tumor, PT）在所有乳腺肿瘤中的占比虽然不高，但是关于其分级的病理诊断标准尚存在一些争议和灰区地带，比如交界性PT和恶性PT的诊断标准、良性PT和富细胞性纤维腺瘤的鉴别要点（特别在空芯针穿刺活检标本）、及PT分级与患者临床预后的相关性等，这些问题也引起了国内外众多病理学者的密切关注。2024年USCAP收录的189篇乳腺病理相关摘要中有20篇（11%）是关于乳腺纤维上皮性肿瘤的研究，而叶状肿瘤所占篇幅最多，是纤维上皮性肿瘤的重中之重。下面我们就选取8篇有代表性的叶状肿瘤相关摘要（编号138、174、180、182、227、228、254、270）逐一进行介绍。其中第174篇来自常州市第一人民医院病理科李青教授团队。第180篇有国内复旦大学附属肿瘤医院病理科杨文涛教授及河北医科大学第四医院刘月平教授的参与。第254篇来自复旦大学附属肿瘤医院病理科徐晓丽教授等。
138、叶状肿瘤的组织学回顾：与患者预后相关的比较回顾叶状肿瘤（PT）的分类具有挑战性，它包含多种组织学标准。因此，病理学家对叶状肿瘤的分级很难达成共识。判读的主观性以及缺乏明确的预测因子，更凸显了进一步研究这些参数如何影响分级和临床预后的必要性。在这项研究中，分别使用M.D. Anderson癌症中心（MDACC）及WHO标准对叶状肿瘤进行分级评估，以研究这些参数对叶状肿瘤临床预后的影响。
从2008-2019年117例患者中筛选出118例PT（68例仅报告，50例扫描切片）。通过报告回顾和可用的扫描图像对病例进行评估。恶性PT的WHO标准要求满足以下所有条件：浸润性边界，间质细胞显著异型性，间质密集区域核分裂>10/10HPF，间质过度生长和/或恶性异源性成分。我们机构的标准使用了相同的特征，但具有更明确的模式：有无浸润、核分裂>4/10 HPF，广泛的间质过度生长和显著的间质多形性/非典型性。恶性PT伴间质过度生长同时伴有其他三个标准中的任意一个标准，或同时满足四个标准。重度核异型以及核分裂>10/10 HPF也足以诊断恶性PT。根据MDACC标准诊断的28例恶性PT中有12例根据WHO标准被重新分类为交界性PT，然而，与恶性PT组相比，复发率没有统计学差异，表明两者分层标准没有差异。单个参数的使用（表1）显示，中至重度的细胞密度，中至重度的非典型性，>4个核分裂/10HPF，间质生长和浸润性边界的存在对局部复发和转移有重要意义。
本研究显示单个参数可以预测恶性行为，不需要全部五个标准来诊断乳腺恶性叶状肿瘤。此外，使用单个参数可以在有限的条件下做出诊断。在乳腺叶状肿瘤分级时，应考虑每个参数的相对重要性来诊断。
174、 一组具有肉瘤成分的乳腺恶性叶状肿瘤的临床病理和基因组学特征
![]()
乳腺叶状肿瘤（PT）中存在异源肉瘤成分是一种罕见的肿瘤亚型，以多形性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等为特征。然而，目前关于这类肿瘤的临床病理特征和基因组学特征的认知有限。我们的研究回顾了2003年6月至2022年6月在苏州大学附属第三医院病理科诊断的恶性PT病例。复查组织学切片以评估肿瘤形态，同时从电子病历中提取临床数据。对30例恶性叶状肿瘤（PT）进行了二代测序（NGS），其中包括8例伴有肉瘤成分的PT，22例无肉瘤成分的PT。使用SPSS V.25.0软件进行统计分析。本研究中10例恶性PT伴肉瘤的临床病理特征见表1。与39例无肉瘤成分的恶性PT相比，年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、绝经状况、有无纤维腺瘤等差异均无统计学意义（p>0.05）。两组在无病生存期（DFS）和总生存期（OS）方面均无统计学差异。然而，Kaplan-Meier单变量生存分析显示，与其他肉瘤成分相比，骨肉瘤成分的存在与较差的预后显著相关（p=0.034）（图1）。突变频率最高的基因是TP53（n=6，75.0%）、TERT（n=2，25.0%）、RB1（n=2，25.00%）、EP300（n=2，250%）、SPEN（n=2，25%）和APC（n=2，25.0%）。然而，与不含肉瘤成分的MPT相比，差异无统计学意义（p>0.05）。拷贝数分析显示两组之间差异无统计学意义（p>0.05）。NOTCH通路主要影响具有恶性异质性成分的MPT（13.6%对62.5%，p=0.007）（图2）。表1. 具有异源性成分的恶性叶状肿瘤了（MPT）的临床病理特征
F：女性；R：右侧；L：左侧；CS：保乳手术；CT：化疗；IT：免疫治疗；MRM：改良根治性乳房根治术；DOD：病逝；SM：单纯性乳房切除术
图1-174
具有肉瘤成分的恶性PT代表了以TP53激活和TERT启动子热点突变为特征的异质性肿瘤群体。未检测到与肉瘤分化相关的特定基因组特征。该肿瘤亚组中骨肉瘤成分的存在可能是一个提示不良预后的因素。180、以136例交界性和恶性叶状瘤对新拟订的恶性叶状肿瘤诊断标准的验证世界卫生组织（WHO）对乳腺恶性叶状肿瘤（MPT）的诊断标准可能会遗漏一定数量的具有转移潜能的MPT。我们最近提出了最新的MPT诊断标准（简称修订标准，PMID:37694517）。本研究包括了136例未纳入初始研究的交界性叶状肿瘤（BPT）和MPT病例。分类依据修订标准和WHO评估标准。我们的MPT修订标准如下：1）间质过度生长并伴有以下≥1个特征（包括：间质细胞数目显著增加、间质细胞显著异型性、核分裂≥10/10HPF）；或2）若缺乏间质过度生长，需满足间质细胞数目显著增加并伴有以下≥1特征（包括：间质细胞显著异型性、核分裂≥10/10HPF、浸润性边界）。而WHO关于MPT的诊断标准要求所有5种形态学特征（间质过度生长、浸润性边界、间质细胞数目显著增加、显著的细胞异型性、核分裂≥10/10HPF）都要满足。使用修订后的标准，61例BPTs患者中没有一例发生转移，75例MPTs患者中40.0%发生转移；11.5%的BPTs患者和25.3%的MPTs患者出现局部复发（表1）。使用WHO标准，94例BPT患者中9.6%发生转移，42例MPTs患者中50.0%发生转移；14.9%的BPTs患者有局部复发，28.6%的MPTs患者有局部复发。当我们使用修订标准将来自该验证队列的75例MPTs患者与来自已发表数据（PMID:37694517）的65例MPTs患者合并时，140例MPTs患者有50例（35.7%）发生转移，7例转移灶<5cm。在log rank检验的单变量分析中，间质过度生长、核分裂≥10/10HPFs、坏死、明显的间质细胞增生、显著异型性以及脂肪肉瘤以外的异源成分的存在与转移风险显著相关（p<0.05）。在COX风险回归的多变量分析中，间质过度生长和间质细胞数量明显增多与转移显著相关（p＜0.05）。
表1. 基于修订版和WHO标准的136例交界性和恶性叶状肿瘤的转移率和局部复发率
修订后的标准在预测临床预后方面优于WHO标准。使用修订标准，140例MPT患者中35.7%发生转移，而BPT患者中无1例发生转移（0%）。考虑到MPT的高转移率，之前的所有MPT患者可能受益于全身化疗，而未来的BPT患者可能仅需局部完全切除而不需要化疗。
182、TRPS1免疫组织化学染色强度与纤维上皮性肿瘤分级的相关性叶状肿瘤（PT）是一种纤维上皮病变，占乳腺肿瘤的0.3%-1%。PTs分为良性、交界型和恶性，这种区别可能受到主观性的限制。我们尝试使用新发现的转录因子（TRPS1）来帮助分级。目前已有文献报道，TRPS1在具有较高恶性潜能的PTs中表达增加。我们的目的是观察良性、交界性和恶性PTs中TRPS1的染色模式和强度。我们还纳入了3例富细胞的纤维腺瘤（FA），看看是否可以用TRPS1免疫组织化学染色（IHC）将它们与良性PTs区分开来。选取2013年8月至2023年8月乳腺PTs 29例，富细胞的FAs 3例，制备微阵列组织芯片，用于评估TRPS1的IHC（Bethyl Laboratories，Montgomery TX，USA，A303-564A，1:500稀释）检测。结果采用以下半定量方法进行评估：核染色强度：0=无染色，1=弱阳性，2=中等阳性，3=强阳性。阳性细胞核比例：<1%=0 , 1-50%=1, >50%=2。根据综合评分，将病例分为TRPS1核染色阴性（0-1）、低表达（2-3）、中等表达（4）或高表达（5）。29例（100%）PTs的间质和上皮成分均可见TRPS1阳性表达。在所有良性和交界性PTs中均未见低表达，但在1/5（20%）的恶性PTs中可见低表达。良性PTs中有9/13（69%）、交界性PTs中有11/11（100%）、恶性PTs中有3/5（60%）、富于细胞的FAs中有3/3（100%）存在中等表达。仅在1/5（20%）的恶性PTs中有高表达，在交界性PTs中无高表达；但在良性PTs中有4/13（31%）高表达。
![]()
图1. TRPS1免疫组化染色示良性（A、D）核染色强度高于交界性（B、E）和恶性（C、F）
PTs的上皮和间质成分均表达TRPS1。上皮成分的染色更强、更均匀。我们观察到从良性到恶性的PTs染色强度逐渐降低。这一发现与之前的文献报道相矛盾。之前的文献报道显示，与良性PTs相比，恶性PTs的表达增加。尽管本研究的恶性PTs数量有限，但与核分裂活性高的PTs相比，间质过度生长和间质异型性更大的PTs中TRPS1染色更强。而富细胞的纤维腺瘤与良性及交界性PTs间质染色无明显差别。227、多基因测序揭示乳腺原发性和复发性叶状肿瘤中的具有临床实用性的突变
乳腺叶状肿瘤（PT）是由上皮和间质成分组成的双相性病变。分为良性、交界性和恶性三大类。虽然不常见，但PTs可能复发并发展到更高的级别，恶性PTs可表现出侵袭性，甚至可广泛转移。我们的目的是研究PTs的基因组学改变，并揭示与FDA批准治疗相关的可能的基因突变，因为这种突变可能针对治疗具有更高的敏感性。研究队列包括在2011年至2021年间诊断的14对原发性和复发/转移性PTs。29例PTs（良性10例，交界性13例，恶性6例）。将福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）切片各切8张，并且每个样品包含有50ng的基因组DNA。使用基于572个基因核酸捕获的测序测定法，中位深度约为1053x。原发性和复发/转移性PTs显示出几种常见的突变，尽管后者在所有的病例中都获得了不同的突变。共检测到了982个突变。有趣的是，7例复发性PTs和1例转移性PT的突变数量少于其原发PTs。TERT启动子突变是最普遍的（25/29，86%），几乎所有复发PTs（12/13，92%）和1例转移性PT都有这种改变。其他常见突变的基因包括MED12（20/29）、KMT2D（11/29）、BCR（10/29）、MUC16（9/29）、EGFR（8/29）和NOTCH1（7/29）。有3例复发的交界性和恶性PTs伴有EGFR突变，表现为致癌的p.A289V、p.L62R和p.S645C变异，这些变异是FDA批准的药物拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼和吉非替尼的靶点。1例原发性交界性PT有可能致癌的BRCA1 p.S632Hfs*18无义突变，是奥拉帕尼和他拉唑帕尼的靶点。基因组学分析显示存在可能与PT复发和转移有关的基因突变。需要进一步的研究来明确这些突变是否可以作为预后和预测生物标志物，以发挥其潜在的作用。228、乳腺叶状肿瘤分级的人工智能建模
乳腺叶状肿瘤（PT）是一种罕见的双相肿瘤，目前基于组织学分类标准分为良性、交界性和恶性。PT的诊断和分级对病理学家来说是一个挑战，目前有多种的组织学分级标准。我们的目的是研究人工智能（AI）作为一种辅助诊断在确定PT分级中的作用。我们重点研究了一组15张PT全玻片图像（WSI）（5张良性、5张交界性和5张恶性），采用针对中小型数据集的留一法（一种交叉验证方法）进行评估。主要目标是通过匹配不同模块大小（视野）的组织学特征来分类和检索最相关的WSI。我们采用Yottixel框架，一种无监督的方法，用于WSI处理。以20倍放大率提取模块，选择标准包括覆盖至少70%的组织区域，且每个WSI中9个基于颜色的聚类中总模块的10%。在模块选择之后，使用KimiaNet（TCGA微调的DenseNet121数据）以从这些模块中提取特征变量，然后将其转换为条形码表示。为了评估WSI之间的相似性，将查询WSI的条形码与档案中其他查询的条形码进行了比较。这种比较是基于最小条形码距离的中位数，能够精确定位和检索最相似的WSI。最终，这种方法使我们能够根据组织学相似性来确定PT分级。在评估中，使用“多数-n精准度”作为正确性的衡量标准。只有当大多数前n个搜索结果（即匹配的患者）具有作为查询患者的正确诊断（在示例中n＝1、3、4）时，匹配才被认为是正确的。我们报告的最大准确率为67%，在n＝4的多数投票中对PT进行分级时，使用3000x3000的模块大小实现了这一点。这表明更大的视场（模块大小）可以捕获更多的细节和模式。
![]()
表1. 各种模块大小的准确性、宏平均值和加权平均性能指标![]()
图 1-228
尽管样本量小且缺乏微调，但我们的研究证明了基于人工智能，通过组织学匹配的PT分级的潜力，使用不同切片大小进行肿瘤分级分层。这可以作为概念的初步证明，具有潜在的常规临床应用的前景。254、30岁以下纤维上皮肿瘤并发导管原位癌的诊断意义及临床提示
DCIS的诊断对年轻女性来说至关重要，不仅是身体上的，也是心理上的。纤维上皮性肿瘤并发DCIS是罕见的。在我们的会诊病例中，更多的DCIS出现在年轻女性的纤维上皮性肿瘤中。DCIS/ADH的诊断将如何影响年轻患者的临床管理，以及她们的预后如何，这是一个有趣的问题。选取复旦大学附属肿瘤医院FUSCC（2008.1-2023.8）期间医学档案中所有纤维上皮性肿瘤并发DCIS的病例，以及初诊为DCIS但会诊诊断为ADH的≤30岁患者病例。所有诊断均通过细胞角蛋白（AE1/AE3、CK5/6、CK14）、肌上皮标记物（P63、Calponin）、ER、PR、HER2和Ki-67的免疫组织化学（IHC）检测得到证实。在必要时进行FISH以检测HER2基因扩增情况。空芯针穿刺活检样本、新辅助化疗残留肿瘤样本、扩大切除组织后的原发性乳房肿瘤切除术样本均被排除在外。临床病理信息，包括手术和辅助治疗类型、随访资料、纤维上皮肿瘤类型、病变大小、组织学分级、IHC结果和周围组织病变均来自档案和切片复审。有49例确诊的纤维上皮性肿瘤并发DCIS，年龄19-30岁。以会诊病例居多（46/49）。另有45例（16-30岁）初诊为低级别DCIS，会诊诊断为ADH的病例。符合率为50.5%（46/91）。低级别、中级别、高级别DCIS分别为43/3/3。ER阳性48例（97.9%）、HER2阳性3例、Ki-67在除2例（均为HER2阳性）外的所有病例中均较低（≤5%或10%）。BCS（乳腺保乳手术）、单侧乳房切除术和改良根治性乳房切除术分别为29/5/1例。14例患者接受放疗（RT），21例接受ET（内分泌治疗）。7例患者未接受辅助治疗，只是定期随访，随访期间（9-144月）无DCIS复发病例。在ADH病例中，仅1例接受了ET，未进行乳房切除术和RT，随访（10-72月）未复发。在≤30岁的患者中，纤维上皮性肿瘤并发的DCIS大多为低级别、ER+和HER2阴性，预后良好。然而这种低级别DCIS的诊断一致性较低。BCS对这些患者来说治疗是足够的。而这些患者是否从放疗和内分泌治疗获益可能需要重新评估。270、空芯针活检诊断的纤维上皮病变的临床病理特征和结局
区分纤维腺瘤（FA）和叶状肿瘤（PT）在空芯针穿刺活检（CB）中可能具有挑战性，病理学家使用纤维上皮病变（FEL）一词来表达这种模糊性。本研究的目的是探讨与FEL相关的临床病理特征和相关内容。我们对CB诊断的FEL进行了为期1年的回顾性研究。收集临床和影像学资料，并由一位乳腺病理学家全程全盲对CB玻片进行组织学分析。根据手术切除后的病理诊断将病例分为FA、PT、良性FEL（BFEL）、错构瘤和假血管瘤样间质增生（PASH）。比较FA组（包括错构瘤和PASH）和PT组（包括BFEL）的临床病理特征。对未切除患者进行影像学随访分析。包括125例患者的126个病变（101例富于细胞性FEL；25例FEL）。其中63/126（50%；包括6个FEL）手术切除后诊断为FA（46/63）、良性PT（8/63）、BFEL（7/63）、PASH（1/63）和错构瘤（1/63）（未发现恶性PT）。PT组与可触及病变相关（p=0.05）。没有任何单一的组织学特征（表1）与PT组显著相关。有趣的是，尽管病理学家对PT的怀疑与PT组显著相关（p=0.001），但与报告中的PT诊断无关（p=0.14）。PT的诊断与可触及病变（p=0.05）、分叶/不规则影像学形状（p=0.01）、组织碎裂（p=0.04）、叶状结构/过度的管内模式（EIP）（p＝0.01）显著相关。此外，66.66%（20/30）的PT诊断有争议的患者、和55%（27/49）诊断不能排除PT，及18/47（38%）诊断未提到PT的患者接受了切除手术。术后，这些病例中分别有45%（9/20），14%（4/27）及11%（2/18）的病例，最终诊断为PT/BFEL。5/26患者显示在影像学随访中体积逐渐增大。36例患者无随访资料。表1. 影像及组织学特征
![]()
缩写：FA，纤维腺瘤；PASH，假性血管瘤样间质增生；PT，叶状肿瘤；FEL，纤维上皮病变；HPF，高倍视野；EIP，显著的管内生长模式
可触及病变、分叶/不规则影像学形状、组织破碎、显著的管内生长模式与病理学家诊断PT密切相关。“不能排除PT”的诊断与作为鉴别诊断的PT诊断相比，手术切除比例几乎相似。相比之下，PT/BFEL切除比例要低得多。由于病变的可触及性，患者主动提出的切除要求可能导致混杂偏倚。
王睿
医学博士 副主任医师 中国医科大学附属第四医院 病理科
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青年委员主治医师，硕士研究生，博士在读
昆明医科大学第二附属医院继续教育秘书
青年MDT临床科研团队专家
唐瑞骏
桂林市中医医院 副主任医师 硕士研究生
广西妇幼保健协会阴道镜和宫颈病理学分会（GX-SCCP）第一届委员会委员从事病理诊断工作10余年，擅长乳腺良性及恶性肿瘤病理诊断，曾在德国PIUS医院病理科进修学习乳腺病理。发表论文数篇，主持及参与科研课题数项，参编专著1部。【本文系原创文章，如需转载请标明来源；本订阅号为非盈利性专业学术交流平台，所有文章仅供公益交流，不代表本订阅号立场。热诚欢迎所有关心与支持乳腺病理发展的同仁，加入到我们的订阅号，积极推动我国乳腺病理事业的蓬勃发展，投稿邮箱：breastpathology@163.com】
