第二十七次全国乳腺病理通讯读片会-乳腺大汗腺病变
文摘
健康
2024-11-11 08:01
四川
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乳腺大汗腺病变是日常病理诊断中较常见的组织学形态，但是大汗腺病变非典型性的判断以及大汗腺型导管原位癌的鉴别一直都是病理诊断过程中的难点。由于免疫组化ER、PR及CK5/6等并不能辅助于大汗腺病变性质的判断，因此，大汗腺病变的形态学特点成为其诊断的主要依据。非典型大汗腺腺病通常是在硬化性腺病、硬化性乳头状瘤或放射状瘢痕的基础上出现非典型大汗腺细胞，细胞核增大为正常大汗腺细胞的3倍，通常核仁显著。目前，被广泛认可的大汗腺型导管原位癌的诊断标准。本期感谢皖南医学院弋矶山医院病理科张伟医师对第27次全国乳腺病理通讯读片（A-14）的病例进行分享，并熟悉该类疾病判读标准和诊断思路。
此病例实际上颇具挑战性，其诊断过程存在较强的主观性。首要问题在于如何在硬化性腺病的基础上，准确判断其是否包含ADH及DCIS成分，这本身就是一项难点。其中，一个至关重要的概念是导管膨胀。在增生状态下，若达到DCIS的程度，其关键在于细胞的增生数量较多，与腺病形成显著区别。其次，在大汗腺病的基础上，对核的分级同样存在较强的主观性。大汗腺，特别是非典型大汗腺的特征，其细胞核较大且明显，但大小不规则，差异显著，这也是一个难点。在此病例的讨论中，我们应聚焦于病例的核心问题，即如何识别大汗腺腺病。前面已提及非典型大汗腺腺病及非典型大汗腺病导管增生，这两者之间的区分颇为困难。因为非典型大汗腺腺病本身就存在增生，那么腺病的增生与导管的增生应如何区分？实际上，两者都涉及导管增生，只是程度不同，导管增生更强调其膨胀性，即增生的边缘对外界形成一定的物理弧度。总体而言，尽管此病例进行了大量的工作，我仍同意其内容的基本观点，即将病例分为低级别和高级别。但需要指出的是，这一分类具有很强的主观性。在确定其为中级别还是低级别时，可能会存在较大的差异。特别是在大汗腺发展到原位癌时，其一致性可能会更低。以上即为我对此病例的几点看法。
发生于复杂背景基础上的大汗腺上皮增生是否满足原位癌的诊断一直是病理诊断难点。其中的典型例子就是在非典型大汗腺腺病基础上是否伴有大汗腺型导管原位癌（DCIS）形成。笔者使用到的标准主要涉及以下两条：1、在非典型大汗腺腺病基础上找到经典的、形成充分的大汗腺型DCIS（体积膨大的癌性导管）。2、如果未找到膨胀型大导管DCIS，则要求腺病中的异型增生细胞足够间变（异型性明显、核分裂易找见）。此时，出现坏死进一步支持癌的诊断。尽管视频中介绍的病例存在一些稍微膨胀的增生导管，但程度似乎未达诊断DCIS的程度。对于该病例是否足以诊断DCIS，仅从提供的数字切片来看，需谨慎。
张医生详细阐述了三倍法则，我完全赞同此观点。该法则在我们日常工作中，特别是在细胞学领域，具有重要意义。其中，三倍法则所强调的直径，相当于一点七六倍。具体而言，在日常工作中，我们如何强调大汗腺病变的不典型性？通过与周围良性腺泡的比较，如果病变区域大于良性腺泡的两倍，我认为可以将其判定为不典型大汗腺病变。因此，从细胞学角度来看，该病变确实呈现出不典型性特征，但在确定不典型性范围时，需考虑具体标准。关于不典型性病变的测量范围，文献中存在不同观点。有些文献强调两毫米作为临界值，而有些文献则给出大于四毫米的临界值。在这一点上，由于筛状和实性区域并不特别膨胀，但确实存在不典型性，因此如何在日常工作中使用这一标准成为了一个关键问题。我个人认为，在判断时，应严格依据病变区域是否包含完整的实性区和筛孔区，且直径达到两毫米的状态。同时，还需结合细胞学的异形性进行诊断。【本文系原创文章，如需转载请标明来源；本订阅号为非盈利性专业学术交流平台，所有文章仅供公益交流，不代表本订阅号立场。热诚欢迎所有关心与支持乳腺病理发展的同仁，加入到我们的订阅号，积极推动我国乳腺病理事业的蓬勃发展，投稿邮箱：breastpathology@163.com】
