研究背景和目的
碘化造影剂长期以来被认为是导致肾功能不全的常见原因之一。许多研究指出，造影剂是住院患者中肾功能衰竭的第三大原因。基于此观点，美国放射学会（ACR）和欧洲泌尿放射学会（ESUR）制定了相关指南，要求在进行增强影像学检查前先检测血清肌酐。然而，关于静脉注射碘化造影剂引发肾毒性的潜在风险仍存在争议，尤其是大部分研究缺乏对照组，仅基于对比注射前后的肌酐变化来评估风险。为明确造影剂是否确实导致了肌酐水平的变化，本研究通过观察未接触造影剂的患者肌酐变化的频率和幅度，与已有的关于造影剂肾病的文献数据进行对比。
材料与方法
本研究回顾性分析了某学术医疗中心的电子病历，筛选出10天内未接触造影剂且连续五天进行肌酐测量的成人患者。研究数据提取于该医疗中心的数据仓库，其中包含超过200万名患者的数据。通过检索放射科和心脏科的电子记录，排除了在研究期间接触任何造影剂的患者，仅保留未进行任何造影剂操作的患者作为最终样本。
肌酐水平的变化分为百分比变化和绝对值变化，基线肌酐水平被定义为第0天的测量值。然后，根据基线肌酐水平对患者进行分组分析，计算在不同阈值下的肌酐变化率。最后，将分析结果与已发表的关于造影剂肾病的文献数据进行对比，以评估未接触造影剂的患者中肌酐变化的频率。
研究结果
在32,161名连续五天测定肌酐的患者中，平均基线肌酐水平为1.65 mg/dL（±2.21 mg/dL）。研究发现，超过一半的患者在五天内肌酐水平发生了至少25%的变化，约42%的患者肌酐水平变化超过0.4 mg/dL。此外，在基线肌酐为0.6–1.2 mg/dL的患者中，27%的患者肌酐水平增加了至少25%，19%增加了至少33%，11%增加了至少50%；其中13%、7%和3%的患者肌酐绝对值增加了0.4、0.6和1.0 mg/dL。在基线肌酐大于2.0 mg/dL的患者中，这些变化的比例分别为16%、12%、7%，且绝对增加了0.4、0.6和1.0 mg/dL的患者比例分别为33%、26%和18%。
这些变化的数据并未与既往关于造影剂肾病的发生率有显著差异，说明在未使用造影剂的情况下，患者的肌酐水平同样会发生显著变化。
讨论
本研究探讨了在未使用造影剂的情况下，患者血清肌酐水平的变化频率和幅度。研究显示，肌酐水平的显著变化（无论上升还是下降）频率远高于预期。在未暴露于碘造影剂的情况下，超过一半的患者在连续5天的观察期内肌酐水平变化至少达到了25%，超过40%的患者肌酐变化达到了至少0.4 mg/dL。这种变化在基线肌酐水平正常和异常的患者中均有发生，表明其成因复杂，可能由多种病理情况、治疗措施以及实验室检测的波动引起。
本研究的数据与之前一些关于造影剂肾病的研究结果相近，这些研究往往未设对照组，直接将肌酐水平的上升归因于造影剂的使用。这种推断可能存在因果谬误。实际上，肌酐水平的上升不仅可能由造影剂引起，还可能受到其他并发症、治疗过程和生理波动的影响。因此，本研究认为，造影剂在导致肾功能损伤中的作用可能被过高估计。
在对比无造影剂的患者数据和已有文献数据时发现，许多先前研究中的造影剂肾病患者群体包括了多种高风险患者（如存在急性病、肾毒性药物使用等），而且许多研究是针对进行心脏导管检查的患者，这类患者更可能受到检查引发的低血压、肾缺血、斑块脱落等因素的影响，导致肌酐升高。这种情况可能误导研究结论，将肌酐升高错误归因于造影剂本身。
此外，本研究指出，大多数已有研究只观察了肌酐上升的情况，忽视了肌酐下降的现象。而本研究显示，肌酐下降的频率与上升的频率相当，这表明肌酐水平在正常生理变化中会双向波动。
研究还发现，基线肌酐水平较高的患者更容易出现显著的肌酐变化，这可能是造影剂肾病被认为对高肌酐患者风险较大的原因，但也可能只是因为高基线肌酐的患者本身肌酐波动更大。
研究的局限性包括：研究对象为连续多天测定肌酐的患者，可能具有较高的肾损伤风险；数据来源于单一机构，可能遗漏了在其他机构接受造影检查的情况；使用日常实验室数据可能带来一定误差，但这种情况在其他研究中也较为普遍。
结论
在没有碘化造影剂暴露的情况下，血清肌酐水平仍然频繁波动，这对以往将肌酐变化直接归因于造影剂的研究提出了质疑。未来关于造影剂安全性的研究应设置合适的对照组，以便更准确评估其真实影响。若造影剂的安全性得到进一步证实，其在肾功能受损患者中的应用将增加，从而增强CT的诊断能力，并减少钆增强MRI的成本和风险。
原文链接：
https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.3280
