DKD 的定义与流行病学
定义：DKD 是糖尿病导致的慢性肾病(CKD)，需满足以下条件之一持续 ≥3 个月：
肾小球滤过率(GFR) 降低。
尿白蛋白排泄增加(尿白蛋白/肌酐比值 ACR ≥30 mg/g)。
流行病学：
DKD 是全球CKD 和终末期肾病(ESKD) 的主要病因。
美国数据：2017年近50% 的ESKD 患者归因于糖尿病。
筛查建议：
对所有糖尿病患者（尤其是病程>5 年的1型糖尿病患者和所有2 型糖尿病患者）每年评估GFR 和尿白蛋白。
目标是早期发现并干预DKD。
DKD 的管理策略
1. 血压控制
目标血压：
<130/80mmHg，尤其是伴有尿白蛋白显著升高(ACR ≥300 mg/g) 的患者。
严格血压控制可显著减少心血管事件、降低CKD 进展风险。
治疗方案：
1. 首选药物：
ACEI或ARB：
抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)，降低尿白蛋白排泄，保护肾小球。
起始低剂量，逐渐调整至最大耐受剂量。
注意事项：
用药后1-2 周监测血清肌酐和血钾。
如果肌酐升高<30%-35%，通常不需要停药。
高钾血症(>5.5 mmol/L) 时需谨慎调整或停药。
2. 联合治疗：
当单用ACEI 或ARB 控制不佳时，可联合以下药物：
钙通道阻滞剂(CCB)：
二氢吡啶类(如氨氯地平)：改善血压控制。
非二氢吡啶类(如地尔硫卓)：用于显著尿蛋白患者。
利尿剂：
噻嗪类（如氢氯噻嗪）：轻度水钠潴留时。
袢利尿剂（如呋塞米）：显著水潴留或GFR 下降时。
3. 禁忌：
禁用ACEI 和ARB 联合治疗（增加急性肾损伤和高钾血症风险）。
2. 血糖控制
目标HbA1c：
≤7%（如耐受），应个体化调整，避免低血糖。
对GFR <30 mL/min/1.73m² 的患者应特别注意低血糖风险。
药物选择：
1. 首选药物：
SGLT2 抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂）：
机制：
降低肾小球高滤过，减少尿蛋白排泄。
通过减少钠重吸收，改善心血管和肾脏结局。
适应症：
eGFR ≥25 mL/min/1.73m² 且尿白蛋白 ≥30 mg/g。
推荐药物：
卡格列净(100 mg/d)、达格列净(10 mg/d)、恩格列净(10 mg/d)。
注意事项：
eGFR<20 mL/min/1.73m² 不建议启动。
主要副作用：低血压、体液丢失、生殖器感染。
2. 其他药物：
GLP-1受体激动剂：
机制：增强胰岛素分泌，改善肾脏和心血管结局。
适应症：
SGLT2抑制剂无效或不可耐受时。
推荐药物：
司美鲁肽（每周一次皮下注射），利拉鲁肽（每日一次皮下注射）。
注意事项：可能引起恶心、呕吐。
3. 肾脏保护治疗
非甾体类选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)：
药物：非奈利酮(Finerenone)。
适应症：
尿白蛋白≥30 mg/g，血钾≤5 mmol/L，eGFR≥25 mL/min/1.73m²。
剂量：
eGFR≥60 mL/min/1.73m²：20mg/d。
eGFR25-60 mL/min/1.73m²：10mg/d。
注意事项：
高钾血症（>5.5mmol/L）是主要副作用。
4. 血脂管理
推荐治疗：
大多数患者应使用他汀类药物降低心血管风险。
推荐药物：
阿托伐他汀、氟伐他汀（无需调整肾功能剂量）。
不推荐：
对于ESKD 患者，不建议新启动他汀。
5. 生活方式干预
健康饮食：
低盐饮食（每日摄入钠<2 g）。
低蛋白饮食（<0.8g/kg/天）。
规律运动：建议每周至少150 分钟中等强度运动。
戒烟限酒：减少心血管和肾脏负担。
治疗监测与随访
监测指标：
每3-6 个月监测血压、eGFR、尿蛋白、HbA1c和血钾。
用药后1-2 周内监测血清肌酐和血钾，尤其是使用ACEI/ARB 或 SGLT2 抑制剂时。
注意事项：
GFR下降≤30%-35% 可接受。
高钾血症需及时干预，但尽量避免中断ACEI/ARB。
预后
疾病进展风险：
高风险因素：尿白蛋白升高、贫血、GFR快速下降。
防治策略：多重干预（血糖、血压、尿蛋白控制）可显著延缓疾病进展。
心血管风险：
DKD患者因心血管事件死亡的风险高于发展为ESKD 的风险。
建议优化心血管保护治疗。
快速记忆
核心策略口诀：
"蛋糖压脂肾"：
稳蛋白（ACEI/ARB），
控血糖（SGLT2/GLP-1, 二甲双胍首选），
降血压（ACEI/ARB 联合CCB/利尿剂），
调血脂（他汀），
护肾（MRA）。
"三早两后"（监测关键点）：
早筛查（GFR/尿蛋白），早发现，早干预。
后随访（血压、GFR/肌酐、血钾）。
参考文献
UpTodate
