1. 引言
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球性的公共卫生问题，全球估计有超过3.5亿的乙肝病毒携带者，每年大约有60万人死于与乙肝相关的肝脏疾病。乙型肝炎病毒是一种肝细胞病毒，属于肝DNA病毒科，病毒粒子为42纳米的双壳球形颗粒，包含部分双链DNA。其基因组包括四个主要的基因：核心基因、表面基因、X基因和聚合酶基因。乙肝病毒通常不是细胞毒性病毒，其导致的肝脏疾病的严重程度取决于宿主对病毒的免疫反应强度。急性乙肝感染中，CD8+ T细胞通过非细胞毒性途径清除大部分病毒DNA，而在慢性乙肝感染中，由于免疫反应低效，肝脏细胞会受到长期、低水平的破坏和再生，最终导致肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌。
尽管乙型肝炎的肝脏表现更为人熟知，但它也可以导致多种肾外表现，尤其是在慢性乙肝感染中。这些肾外表现可能包括肾小球肾炎、血管炎以及反应性关节炎等。因此，了解乙肝相关的肾脏疾病对临床医生在处理HBV感染患者时具有重要意义。本文将详细讨论乙肝相关的肾脏疾病，包括流行病学、发病机制、肾脏病类型及其诊断和治疗。
2. 乙肝相关的肾脏疾病
2.1 流行病学与发病机制
2.1.1 流行病学
乙肝相关的肾脏疾病主要发生在乙肝流行的地区，尤其是婴儿期和儿童期感染乙肝病毒的患者中。与儿童期感染者相比，成年期感染者更少发展为慢性携带者，因此乙肝相关肾脏疾病在西方国家相对较少见。乙肝疫苗的广泛使用显著降低了乙肝相关肾脏疾病的发病率，进一步证明了HBV在肾脏疾病发病机制中的重要作用。乙肝相关的肾小球疾病在男性中更常见，且多发于儿童。
2.1.2 发病机制
乙肝感染导致的主要肾脏疾病包括膜性肾病、膜性增生性肾小球肾炎（MPGN）、结节性多动脉炎（PAN）、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病和淀粉样变性。HBV感染的致病机制主要通过抗原抗体复合物的沉积来介导。在乙肝相关的膜性肾病中，HBeAg与抗-HBe的免疫复合物被认为沉积在肾小球基底膜的上皮下区域，从而引发病理改变。HBeAg的低分子量可能使其容易通过肾小球基底膜，形成上皮下免疫沉积。
2.2 肾脏病类型、病理及临床表现
2.2.1 膜性肾病
乙肝相关的膜性肾病是最常见的肾脏表现，尤其是在儿童中。这种疾病的发病机制主要涉及HBeAg和抗-HBe免疫复合物在肾小球基底膜的沉积，导致肾病综合征的发生。儿童中，HBV相关的膜性肾病常伴随HBeAg转为抗-HBe的血清转换而自发缓解；然而，在成人中，病情自发缓解较为罕见，部分患者会出现肾功能恶化甚至肾衰竭。
病理学特征包括在肾小球基底膜上皮下区域的颗粒状IgG、C3和少量IgM沉积，并伴有足细胞突起广泛消失。基底膜上的“棘突”形成是膜性肾病的特征性改变，显示为锯齿状的基底膜结构。
2.2.2 膜性增生性肾小球肾炎（MPGN）
MPGN在HBV感染中相对少见，主要涉及抗原抗体复合物在肾小球系膜区和内皮下的沉积。MPGN常表现为血尿、蛋白尿以及肾小球滤过率下降，病情发展可伴随高血压。
2.2.3 结节性多动脉炎（PAN）
PAN是一种坏死性血管炎，主要影响中小动脉。其发病机制包括抗原抗体复合物沉积于血管壁，引发炎症反应。乙肝相关的PAN多见于急性HBV感染后的4个月内。随着乙肝疫苗的推广，乙肝相关的PAN发病率已大幅下降。
2.3 诊断
肾活检是确诊乙肝相关肾脏病的重要手段，特别是对于肾小球病变的诊断。检测肾组织中的HBV抗原可通过免疫荧光显微镜进行。然而，有时HBV抗原在肾组织中的存在可能是偶然的，而非致病性的，这使得诊断具有挑战性。通常情况下，对于来自HBV流行地区且血清学显示有HBV活动的患者，结合肾活检结果可做出推断性诊断。
2.4 治疗
目前关于乙肝相关肾脏疾病的治疗数据有限，主要来自小型病例系列研究和观察性研究。没有针对乙肝相关肾脏病的随机对照试验。治疗的策略因患者年龄和疾病的自然进程而异。
2.4.1 抗病毒治疗
对于HBV DNA和HBeAg阳性的患者，推荐抗病毒治疗。干扰素常用于儿童和年轻成人，而核苷/核苷酸类似物（如恩替卡韦）则适用于成年人。恩替卡韦由于其较低的耐药性和强效的抗病毒作用，常被优先选择。在肾功能不全的患者中，抗病毒药物的剂量需要根据肾功能进行调整。
2.4.2 免疫抑制治疗
免疫抑制治疗通常仅限于一些特殊情况，如快速进展性肾小球肾炎（RPGN）或重症PAN。对于大多数乙肝相关肾脏疾病，免疫抑制治疗效果有限且可能导致病毒复制加速和肝炎恶化。
3. 乙肝在透析与肾移植中的管理
乙肝病毒在透析患者中的感染率已随着乙肝疫苗的普及和感染控制措施的实施显著下降。然而，透析患者仍面临较高的乙肝感染风险，特别是在乙肝表面抗原（HBsAg）阳性患者未被隔离的情况下。
3.1 透析中的乙肝感染风险
透析患者感染乙肝的风险主要与透析单位中的其他HBV携带者相关。使用单独的透析机和严格的感染控制措施能够显著减少乙肝在透析单位的传播风险。
3.2 肾移植中的乙肝感染
在肾移植患者中，乙肝病毒感染会显著增加患者的肝脏并发症风险，如慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌。因此，乙肝病毒感染者的肾移植需进行严格的病毒学监测和抗病毒治疗。
4. 抗乙肝病毒药物相关的肾功能损害
目前用于乙肝治疗的抗病毒药物中，阿德福韦和替诺福韦与肾毒性相关，可能导致近端肾小管损伤、范可尼综合征和骨软化症。因此，在肾功能不全的患者中，推荐使用恩替卡韦，并根据肾功能调整剂量。
5. 肝硬化相关的肾功能不全
乙肝相关肝硬化患者常伴发肾功能不全，称为肝肾综合征（HRS）。这些患者的预后较差，早期识别和干预至关重要。治疗包括保持适当的血容量、及时控制感染和出血以及使用血管加压药物（如特利加压素或米多君）联合白蛋白。
6. 结论
乙肝疫苗的广泛使用显著减少了乙肝相关肾脏疾病的发病率。抗病毒药物的剂量需根据肾功能进行调整。在乙肝相关肾脏疾病的治疗中，抗病毒治疗是关键，而免疫抑制治疗仅限于某些特殊情况下使用。在慢性肝硬化患者中，密切监测肾功能至关重要，即使是轻微的肾功能变化也需引起临床重视并及时干预。
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原文链接：
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/liv.13498
