功能性治愈（定义为有限时间治疗后 24 周内乙肝表面抗原[HBsAg]持续阴转且检测不到 HBV DNA）是现阶段慢性乙型肝炎理想的治疗结果，可能有助于降低肝细胞癌、肝硬化、肝功能失代偿以及其他原因导致的死亡风险。现有标准治疗包括有限期（48 周）的聚乙二醇干扰素治疗和终身核苷或核苷酸类似物（NA）治疗鲜少能实现功能性治愈，在治疗 12 个月后只有约 7% 的患者能够实现功能性治愈。
Xalnesiran (RG6346, DCR-HBVS，RO7445482) 是 Roche 与 Dicerna Pharmaceuticals 合作开发用于慢性乙型肝炎治疗的一款GalNAc修饰双链 RNA 干扰疗法药物，靶向 HBV 基因组 S 区，沉默多个转录本。在一项 1 期研究中，xalnesiran 诱导了 HBsAg 水平的显著而持久的降低 ，这一结果支持将该药物开发为有限持续时间治疗方案的骨干药物。Ruzotolimod 是一种在肝脏中选择性激活的toll样受体7（TLR7）激动剂，目前研究人员正在对其在慢性HBV感染者中的应用进行评估。
PIRANGA（NCT04225715）是一项 Phase 2 期平台研究，旨在评估慢性乙型肝炎（CHB）患者（pts）接受包括一种或多种新型药物在内的新型联合疗法的安全性、耐受性和疗效，以期达到比传统标准疗法更高的功能性治愈率。
来自南方医科大学南方医院感染内科（广东省肝脏疾病研究所）的侯金林教授携手国内外顶尖团队近日在国际权威期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了有关接受 NA 治疗后病毒学抑制慢乙肝患者 xalnesiran 方案使用或不使用免疫调节剂 Ruzotolimod 或聚乙二醇干扰素（peginterferon）alfa-2a 的疗效和安全性研究结果。
受试者要求
接受核苷（酸）类似物（NUC）治疗至少 12 个月（恩替卡韦、替诺福韦艾拉酚胺或富马酸替诺福韦二吡呋酯），并且在筛查前至少最近 3 个月接受过相同的 NA 疗法。参试者的 HBV DNA 水平必须低于 20 IU/ml，并且在筛查前 6 个月以上，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平不超过正常范围上限（ULN）的 1.5 倍等。
用药方案
参与者被随机分配到四个 Xalnesiran 组或 NA 对照组中的一个。包括 1) xalnesiran 100mg+NA；2) xalnesiran 200mg+NA；3) xalnesiran 200mg 与 ruzotolimod+NA；4) xalnesiran 200mg 与 Peg-IFN-α +NA；或 5) NA 对照组。
Xalnesiran 每 4 周皮下注射一次，共 48 周。隔天口服一次 Ruzotolimod 150 毫克，2 个周期各 12 周（第 13 至 24 周和第 37 至 48 周）。PegIFN-α 180 微克每周进行一次皮下注射，持续 48 周。在治疗后随访的 48 周内，所有治疗组的受试者都要继续每天口服核苷（酸）类似物（NA），至少 48 周，直到达到 NA 停药标准为止。对停止 NA 的患者进行严格监测，如果符合重新开始治疗标准，则重新开始 NA治疗。
分层随机化的目的是每组至少招募 12 名筛查时 HBsAg < 1000 IU/mL 的受试者。在整个研究过程中监测 HBsAg 阴转(< 0.05 IU/mL) 和血清学转换（HBsAg 阴转和anti-HBsAb ≥ 10 IU/L）率。
疗效终点
主要疗效终点是在 48 周治疗期结束后的第 24 周 HBsAg 阴转情况，即 HBsAg 水平低于每毫升 0.05 IU。次要终点包括与主要终点不同时间点的 HBsAg 阴转、HBsAg 血清学转换、HBV DNA 水平低于每毫升 10 IU（即检测的定量下限）、基线时 HBeAg 阳性参与者的 HBeAg 下降和 HBeAg 血清学转换，以及 HBsAg 和 HBeAg 水平与基线相比的变化。探索性分析评估了基线HBsAg水平低于1000 IU/毫升、同时出现HBsAg阴转和HBV DNA水平低于10 IU/毫升的参与者的结果，事后分析包括评估NA治疗终止的事件和结果、HBsAg阴转的变化以及随访期间HBsAg阴转的持久性。
研究结果
受试者情况
研究共纳入了 160 名患者。其中124人被分配到 Xalnesiran 组（第1组至第4组），36人被分配到NA组（第5组）。修改后的意向治疗人群包括159名参与者；第5组中有1名参与者在接受试验治疗前中止了试验，因此不包括在该人群中。总体而言，7% 的参与者中止了试验（10 名参与者退出，1 名参与者偏离方案），3% 的参与者在治疗期间中止了试验（5 名参与者退出）。
各试验组基线参与者的特征基本均衡（表 1）。大多数患者为男性（83%）和亚裔（94%），平均年龄（范围）为 42（24-65）岁。基线时，70% 的患者 HBeAg 阴性，98% 的患者 ALT 水平正常，血清 HBsAg 平均（SD）水平为 2.8 (0.9) log10 IU/mL。
有效性
主要终点
治疗结束 24 周后，HBsAg 阴转参与者比例最高的是接受 xalnesiran 加免疫调节剂治疗的组别：第 3 组为 12%，第 4 组为 23%，第 1 组为 7%，第 2 组为 3%，第 5 组为零（表 2）。
第 4 组的 HBsAg 血清转换率最高：治疗结束时为 23%，治疗结束后 24 周为 20%，治疗结束后 48 周为 17%。其他组的参与者在这些时间点的 HBsAg 血清转换率为 6% 或更低（表 2）。
只有在筛查时 HBsAg 水平低于每毫升 1000 IU 的参与者中，才会观察到 HBsAg 阴转和血清转换。在筛查时 HBsAg 水平低于每毫升 1000 IU 的参与者中，治疗结束 24 周后，第 4 组中有 47% 的参与者出现 HBsAg 阴转，40% 的参与者出现血清学转换，而第 1、2 和 3 组中出现 HBsAg 阴转的参与者比例为 7% 至 24%，血清学转换的参与者比例不超过 7%（表 2）。
在治疗结束时，HBsAg 阴转的参与者比例通常最高：第 1 组至第 5 组分别为 7%、3%、18%、30% 和零。以治疗结束时出现 HBsAg 阴转的参与者百分比为参照进行分析，治疗结束后 24 周时，第 1 组至第 4 组出现 HBsAg 阴转的持久性分别为 100%、100%、67% 和 78%。治疗结束后 48 周，第 1 组 HBsAg 阴转的持久性为 150%，第 3 组为 67%，第 4 组为 56%，第 2 组在此时间点未观察到 HBsAg 阴转的持久性。
第 1 组至第 4 组的 HBsAg 水平都有大幅下降，特别是基线时 HBsAg 水平低于每毫升 100 IU 的。第 1 组至第 4 组参与者的百分比为 9%至 17%，治疗结束时为 63%至 93%，治疗结束后 48 周为 40%至 60%，而第 5 组分别为 14%、20% 和 26%（图 S2）。在治疗结束时，第 1 组至第 4 组与第 5 组（参照组）之间的 HBsAg 水平调整后平均降幅差异为每毫升 1.4 至 2.1 log10 IU，在治疗结束后 48 周，差异为每毫升 0.7 至 1.1 log10 IU。
在整个试验过程中，大多数参与者的 HBV DNA 水平低于每毫升 10 IU（表 S6）。除 3 名参与者外，HBsAg 下降与 HBV DNA 水平低于每毫升 10 IU 始终相关（表 2）。
在基线时 HBeAg 阳性的第 1 组至第 4 组的 39 名参与者中，51% 的人在治疗结束时、33% 的人在治疗结束后 24 周、36% 的人在治疗结束后 48 周出现 HBeAg 阴转；13% 的人在治疗结束时、10% 的人在治疗结束后 24 周、21% 的人在治疗结束后 48 周出现 HBeAg 血清学转换。
停止和重新开始NA治疗
在第 1 组至第 4 组的 124 名参与者中，共有 58 人（47%）符合停止 NA 疗法的标准，40 人（32%）停止了 NA 疗法。在停止治疗的 40 名参与者中，有 19 人（48%）出现病毒学复发（定义为 HBV DNA 水平大于 2000 IU/毫升），3 人（8%）出现临床复发（定义为 HBV DNA 水平大于 2000 IU/毫升，ALT 水平大于 ULN 的 2 倍）。随后，40 名参与者中有 16 人（40%）重新开始接受 NA 治疗。
治疗结束 48 周后，40 名参与者中有 24 人（60%）不再接受 NA 治疗；11名参与者（28%）的可量化HBsAg水平和可量化HBV DNA水平低于每毫升2000 IU，6名参与者（15%）的可量化HBsAg水平和HBV DNA水平低于每毫升10 IU，2名参与者（5%）的HBsAg阴转和可量化HBV DNA水平低于每毫升2000 IU，5名参与者（12%）的HBsAg阴转和HBV DNA水平低于每毫升10 IU。
ALT 水平的变化
总体而言，54% 的参与者在治疗期间或随访期间出现了 ALT 水平升高，其中 6% 的参与者出现了 3 级或 4 级升高。所有 ALT 水平的升高都与肝脏合成和排泄功能的保留有关，与胆红素水平的升高无关，并且在没有后遗症的情况下缓解。随访期间，第3组患者在停止NA治疗后临床复发的情况下出现了一起ALT水平4级升高，随后在重新开始NA治疗后缓解。
不良事件情况
共有 159 名参与者囊括到安全性研究中。第1组至第4组97%或更多的参与者以及第5组77%的参与者报告了不良事件（表3）。第 1 至第 4 组的常见不良事件包括谷丙转氨酶水平升高（43% 至 83%）、天门冬氨酸氨基转移酶水平升高（20% 至 70%）、上呼吸道感染（12% 至 47%）和注射部位反应（7% 至 50%）。研究人员认为注射部位反应或流感样疾病均不严重。肝酶水平升高和细胞减少等不良反应在接受聚乙二醇干扰素 alfa-2a 治疗的参与者（第 4 组）中最为常见。
3 级或 4 级不良事件发生率为：第 1 组 17%，第 2 组 10%，第 3 组 18%，第 4 组 50%，第 5 组 6%（表 3）。最常见的 3 级或 4 级不良事件是谷丙转氨酶（ALT）水平升高，第 4 组中有 13% 的参与者发生了这种不良事件（所有事件均为 3 级），其他组中有 3% 或更少参与者发生了这种不良事件（表 S10）。在第 1 组至第 5 组中，分别有 10%、13%、6%、7% 和 3% 的参与者发生了严重不良事件（同一参与者可能发生多起事件）。唯一一起与治疗相关的严重不良事件发生在第 4 组，研究者认为是与聚乙二醇干扰素 alfa-2a 治疗有关的恐慌发作。试验期间未发生致命不良事件。
导致退出治疗、剂量调整或中断治疗的不良事件多发生在第 4 组（表 3）。没有不良事件导致退出试验。
研究显示，无论是否使用免疫调节剂，Xalnesiran 都能在治疗过程中显著降低 HBsAg 水平，在治疗结束后 48 周，多达 60% 的参与者的 HBsAg 水平保持在每毫升 100 IU 以下。这一发现与之前的一项研究结果以及 N-乙酰-半乳糖胺结合的小干扰 RNA 分子在肝脏中的长半衰期相一致。
这项试验表明，可以通过预先设定的停药和重启标准以及严格的安全性监测，安全地停止 NA 治疗。在该试验中，使用或不使用免疫调节剂的 xalnesiran 治疗 48 周的安全性与单个药物的安全性相一致。所有这些事件均无症状，研究者认为并不严重，并且在没有肝功能异常证据的情况下得到缓解。流感样疾病和发热主要与 ruzotolimod 有关；这些事件与TLR7激活有关，是靶向药效学效应的生物标志物。
这项 2 期试验表明，使用 Xalnesiran 加免疫调节剂治疗可使相当大比例的参与者 HBsAg 阴转，但同时也发现了 HBsAg 阴转的持久性和对 HBsAg 水平高的参与者的疗效方面的挑战。为了应对这些挑战，一种可能的方法是专门针对适应性免疫，恢复 HBV 特异性衰竭 T 细胞。 （更多肝病新药研究信息敬请关注“肝脏时间”微信公众号）
