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编者按：第三者行使直接请求权应以被保险人对于第三者的赔偿已确定为前提，不应在责任保险纠纷中审理赔偿责任如工伤是否成立、工伤赔偿金额等问题。
雇主责任保险中，雇主未履行赔偿义务，第三人向保险人行使直接请求权应具备何种条件？
江苏省高级人民法院（2020）苏民申2269号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：冯某民
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国人寿财产保险股份有限公司淮阴区支公司
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：淮安市新淮建材厂
【基本事实】
2017年4月19，建材厂为其员工（包括冯某民）在国寿财险淮阴支公司投保了雇主责任保险。2018年4月，冯某民在修理机器过程中受伤。2019年4月15日人民法院作出（2019）苏0804民初364号民事判决书，判决冯某民与建材厂之间自2017年2月起存在事实劳动关系。2019年10月14日淮阴区人社局作出工伤决定书。
【裁判要旨】
一审法院认为，建材厂为员工（包括冯某民）在国寿财险淮阴支公司投保雇主责任保险。根据保险合同约定，建材厂投保的雇主责任保险是以被保险人的赔偿责任为基础，享有保险金请求权的人为建材厂，冯某民无权以自己名义要求国寿财险淮阴支公司承担保险金的给付责任。故冯某民与本案无直接利害关系，冯某民诉讼主体不适格。
二审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定，冯某民作为涉案保险合同第三人，其享有直接向保险公司请求给付的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（四）》第十四条进一步明确规定，第三者直接向保险人请求赔偿保险金的前提是被保险人怠于请求且被保险人对第三者的赔偿责任应当确定。就本案实体争议而言，冯某民与建材厂之间就冯某民受伤是否属于雇主责任保险范围争议较大，且认定工伤决定书并不是赔偿责任确定的最终结论，建材厂赔偿责任待定，是否属于保险范围也待定。就本案形式要件而言，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（四）》第十四条规定，被保险人对第三者所负赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确定或被保险人与第三者协商一致以及其他可以确定的情形。上诉人冯某民仅提供（2019）苏0804民初364号民事判决以及自行委托鉴定的司法鉴定报告书证明其与建材厂存在劳动关系、伤残情况，并不能证明上诉人冯某民与建材厂之间的赔偿责任已经确定。在此情况下，上诉人冯某民依据雇主责任保险直接诉请国寿财险淮阴支公司支付保险赔偿金，条件尚未具备，故一审裁定驳回起诉结果正确，应予维持。
再审法院认为，当事人对自己提出的主张有责任提供证据，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，冯某民作为案涉保险合同第三者，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，虽然享有就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金的权利，但其行使该权利应当具备被保险人对第三者应负的赔偿责任确定和被保险人怠于请求两个前提条件，冯某民未提供证明存在经法院生效裁判或者仲裁裁决或者经建材厂与冯某民协商一致等能够确定建材厂对其应负赔偿责任的证据，二审法院认定冯某民直接诉请国寿财险淮阴支公司支付雇主责任保险项下的保险赔偿金条件尚未具备，裁定驳回冯某民的起诉，并无不当。
【类似案例】
重庆市高级人民法院（2017）渝民申700号裁定认为，高金公司虽在富邦财险重庆分公司处购买《雇主责任保险》，孙某攀亦在保险期间因交通事故死亡，但陈某碧、孙某贵没有证据证明孙某攀是由于从事与工作有关的事项而发生交通事故，故涉案损失不应属于该雇主责任险的赔付范围。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款、第三款的规定，本案高金公司因不存在拒绝支付赔偿金或怠于向富邦财险重庆分公司请求支付保险赔偿金情形，陈某碧、孙某贵无权直接向富邦财险重庆分公司主张支付保险赔偿金。
（一）第三人直接请求权构成要件
《保险法》第六十五条第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对于第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其获得赔偿部分，直接向保险人请求赔偿保险金。
根据王静法官观点[1]，第三者行使直接请求权应当具备下列条件：
（1）被保险人对于第三者的赔偿已经依法确定；
（2）被保险人未依据已经确定的责任向第三者进行赔偿或未能足额赔偿；
（3）被保险人客观上能够请求却怠于请求保险人向第三者支付保险赔偿金。
（二）赔偿责任确定
1. 赔偿责任确定情形
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十四条规定了被保险人对于第三人负赔偿责任确定的情形：
（1）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；
（2）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；
（3）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。
实务中，第三者与被保险人之间无生效裁判、未达成一致，直接起诉保险人，在适用该条第三款情形时，最高人民法院认为[2]，在司法实践中具体适用时，需要结合具体实际案情，对何种情形属于“其他情形”作出判断，予以适用。责任保险实务中情形复杂，大量纠纷不具备前述两项列举的情形，如存在其他能够确定赔偿责任的情形，则被保险人亦可据此向保险人提出请求，比如，被保险人给第三者造成损害形成财产损失，能够确定维修、恢复费用的；造成人身健康损害有明确医疗费用的；第三者的损失由其他行政决定或公证文件确定的；以及实务中存在的其他情形。
2. 法定代位权角度分析
在被保险人与第三人间赔偿责任未经判决确定、协商一致情况下，从法定代位权角度，行使代位权的债权人与债务人之间债权债务关系可以在责任保险诉讼中审理查明。
在债权人代位权纠纷中，王静法官认为[3]，“债权人对债务人的债权合法，是债权人行使代位权的实质要件，应该在代位权诉讼中进行审查和确定，在当事人提起代位权诉讼中，只要能提供证明债权存在的一般证据，如合同、欠条等，法院就应该受理。”最高人民法院也认为[4]，“代位权诉讼中的主债权可以区分为已决债权和未决债权。对于未经生效法律文书确认的未决债权，当事人对该债权存在争议的，在认定代位权是否成立时首先要对其合法性做出判断，如果债权债务关系合法，应当对债权人对债务人的债权债务关系审理认定，若形成的证据链足以认定主债权合法且确定，即使主债权未经生效裁判确认或债务人对此持异议，也不影响代位权的成立。”
3. 责任保险第三人直接请求权和债权人代位权不同，“赔偿责任确定”要件应从严把握
虽然债权人代位权纠纷中可以在诉讼中查明债权人与债务人的债权债务关系是否合法及成立。但是，责任保险第三人直接请求权和债权人代位权不同，在直接请求权纠纷中，不应在诉讼中确定被保险人是否依法应承担赔偿责任。
（1）根据《保险法》第六十五条第二款规定，第三人直接请求权应以赔偿责任确定为前提，在被保险人依法承担赔偿责任确定后，第三人再行使直接请求权。确定情形应限于经司法裁判、双方合意，或其他能够确定的情形。
（2）根据上文“能够确定的其他情形”的观点，在“能够确定维修、恢复费用”、“明确医疗费用”，可认定被保险人赔偿责任确定。但是，对该观点的理解应从严把握。人身损害赔偿中，不仅有医疗费用，还有营养、护理、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费用等，需要经司法鉴定后方可确定。既然该解释并未对其他费用进行说明，故而在其他金额上存在争议，应认定为赔偿损失尚未确定。
（3）若第三人因工伤亡，被保险人是否应承担工伤赔偿责任，双方存在争议。正常程序下，应先由工伤认定部门做出认定。若第三人、被保险人对工伤认定结果有异议，还可在行政诉讼中请求重新认定。即便工伤认定后，双方就赔偿金额存在异议，尤其在侵权和工伤赔偿并存情况下，工伤赔偿金额应先经劳动仲裁确定，若双方不服劳动仲裁裁定，还可请求法院改判。《保险法》规定第三人直接请求权不应对工伤认定、赔偿程序置若罔闻。若在责任保险诉讼中审理被保险人赔偿责任，将与现有的司法诉讼流程相背。
【案例评析】
（2020）豫民申6374号（详见《投保雇主责任保险可分散工伤风险》一文）
该案在审理保险纠纷中，查明雇员工伤赔偿金额，并据此认定保险责任。虽然本案一次性解决工伤赔偿责任、保险责任问题，减少当事人讼累。但是，由审理责任保险纠纷案件的法官，直接越俎代庖确定事故是否系工伤、工伤赔偿金额等，无形中剥夺了当事人原有救济权利。尤其，工伤认定为何可由民事法院直接认定？未经劳动仲裁，工伤赔偿是否可直接由法院确定？是否与工伤赔偿相关法律相冲突？以上问题均未有效解决，第三人行使直接请求权应以被保险人依法承担赔偿责任确定为前提，并限制“能够确定的其他情形”适用。
【小结】
第三者行使直接请求权应以被保险人对于第三者的赔偿已确定为前提，至于赔偿责任确定，应限于经司法裁判、双方合意，或其他能够确定情形。在适用第三人直接请求权时，不应在责任保险纠纷中审理工伤成立与否、工伤赔偿金额等类似责任不确定问题。
【参考文献】
[1]王静著：《保险案件裁判精要》，法律出版社2019年9月第一版，第634页
[2]最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释（四）理解与适用》，人民法院出版社 2018年8月第1版，第293-294页
[3]王静著：《代位权诉讼若干问题研究》，《法律适用（国家法官学院学报）》 2001年第4期
[4]最高人民法院民事审判第二庭、研究室编著：《最高人民法院民法典合同编通则司法解释理解与适用》，人民法院出版社 2023年12月第1版，第453页
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