指南标题： 2023年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国临床药学学会（ACCP）/心律学会（HRS）房颤诊断和管理指南
开发机构： 美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA），与美国临床药学学会（ACCP）和心律学会（HRS）合作
发布日期： 2023年11月30日
先前版本： 2019年AHA/ACC/HRS 2014年房颤患者管理指南的更新版
资金来源： ACC/AHA
目标人群： 房颤患者
精选建议
生活方式和风险因素控制：应鼓励房颤患者每周进行210分钟的中等至高强度锻炼（推荐强度1，证据等级B），停止吸烟（1-B），减少或消除酒精摄入（1-B），并在体重指数（BMI）>27的情况下减轻体重10%（1-B）。
抗凝治疗：对于多数年卒中风险≥2%的房颤患者，建议使用直接口服抗凝药物（DOACs）以降低卒中风险（1-A）。有中重度二尖瓣狭窄或机械瓣的患者应使用华法林而非DOACs（1-B）。对于卒中风险较高但不适合长期抗凝的患者，可考虑使用左心耳封堵（LAAO）装置（2a-B）。
抗血小板药物：不建议将抗血小板药物（如阿司匹林或P2Y12抑制剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷）作为DOACs或华法林的替代品（推荐强度3-B，无益/有害）。
冠心病患者的治疗：对于存在慢性冠状动脉疾病（≥1年已完成血运重建或无血运重建需求）且无支架血栓病史的房颤患者，可停用抗血小板药物，改为单纯DOAC治疗（1-B）。
节律控制优先：在房颤患者发展为长期持续性房颤之前，节律控制优先于单纯的心率控制（2a-B）。对于少并发症且有症状的阵发性房颤患者，推荐导管消融作为节律控制手段（1-A）；对于伴有射血分数降低的心力衰竭患者同样推荐（1-A）。
临床问题概述
房颤的终生患病率约为15%到40%，增加了患者发生卒中和心脏功能障碍的风险。该《JAMA临床指南概要》重点关注房颤长期管理的推荐意见，包括节律控制和卒中风险降低的新模式。
指南来源的特点
ACC/AHA临床实践指南撰写委员会成员在房颤相关的广泛实践和专业领域拥有丰富经验。1成员必须披露所有与行业的关系，且不得参与与其行业关系相关的药物或产品章节的撰写（补充材料e表）。
证据基础
可改变的风险因素在一项随机对照试验（RCT）中，120例房颤患者被随机分配至监督下的运动训练组，该组患者在12个月后较对照组更不易出现房颤（40%对20%；P = 0.002），且症状严重程度更低。另一项对10周饮用10杯或以上酒精饮料的140例房颤患者的RCT显示，随机分配至戒酒策略的患者比继续其常规酒精摄入的患者发生房颤复发的时间更长（中位数139天对62天；P = 0.005）。对于体重指数（BMI）≥27的房颤患者，一项RCT显示，医生指导的减重计划在房颤发生频率、持续时间和严重程度的复合指标上较一般生活方式建议更具显著效果（P < 0.001）。
卒中风险为降低卒中风险，对于年卒中风险≥2%的房颤患者，推荐使用DOACs（如阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班），通过验证的风险评估工具（如CHA2DS2-VASc、ATRIA或GARFIELD-AF）计算风险。网络荟萃分析显示，与华法林相比，标准剂量的DOACs能显著减少卒中和全身性栓塞事件（3.0%对3.7%；HR，0.81；95% CI，0.74-0.89）和全因死亡率（7.8%对8.4%；HR，0.92；95% CI，0.87-0.97）。对于存在高出血风险（如难治性胃肠道病变、自然发生的脑内或脊髓出血，或因不可治疗的反复跌倒导致严重出血）的患者，可考虑使用左心耳封堵装置。在一项涉及402例血栓栓塞和胃肠道出血高风险患者的RCT中，分配至左心耳封堵装置或DOAC组的患者血栓栓塞事件年发生率相同（2.6%）。
对于患有中重度二尖瓣狭窄或机械瓣的房颤患者，推荐使用华法林。一项RCT研究了4565例房颤合并风湿性心脏病患者，结果显示利伐沙班组的年卒中、全身性栓塞、心肌梗死或心血管或原因不明死亡的风险高于华法林组（8.2%对6.5%；P < 0.001）。此外，两项RCT因DOAC组血栓栓塞和出血事件增加而提前终止。
在PCI后需要阿司匹林、P2Y12抑制剂和DOAC的房颤患者应在1至4周内停用阿司匹林。在一项4614例房颤合并急性冠脉综合征或PCI后患者的RCT中（中位时间6天[IQR，3-10天]），早期停用阿司匹林可显著减少出血事件（9.0%对16.1%；P < 0.001），而缺血性事件无差异。对于房颤合并冠状动脉疾病的患者，在血运重建1年后（或在无需血运重建的慢性冠心病中），推荐单独使用DOACs。在一项研究房颤合并冠状动脉疾病患者（未进行血运重建或PCI/冠状动脉搭桥术1年后入组）的RCT中，单用利伐沙班与利伐沙班联合单一抗血小板药物相比，脑卒中、全身性栓塞、心肌梗死、不稳定型心绞痛或全因死亡的综合风险无劣效性（每患者年4.1%对5.8%；P < 0.001），且单药组的严重出血风险降低（每患者年1.6%对2.8%；P = 0.01）。
症状管理与房颤负担目前对于大多数房颤患者，节律控制优先，以减少心血管疾病发病率及防止进展为持续性房颤。在一项2789名房颤患者的RCT中，早期节律控制（抗心律失常药物或消融治疗）较常规心率控制（96%患者最初采用心率控制）在降低心血管死亡、卒中、心力衰竭或急性冠状动脉综合征住院方面更具优势（每百人年3.9对5.0事件；P = 0.005）。对于许多患者，尤其是年轻的有症状阵发性房颤患者，消融现已推荐作为节律控制的首选治疗。在一项303名症状性阵发性房颤患者（平均年龄59岁[SD，11岁]）的RCT中，接受消融治疗的患者在3年内较单用抗心律失常药物治疗的患者更不易发展为持续性房颤（1.9%对7.4%；HR，0.25；95% CI，0.09-0.70）。对于合并心力衰竭和射血分数降低（≤35%）的患者，推荐使用消融治疗。一项363名心力衰竭合并症状性房颤患者的RCT报告，消融组较药物治疗组死亡和因心力衰竭恶化的住院率更低（28.5%对44.6%；P = 0.007）。
潜在风险抗心律失常药物治疗的年不良事件发生率较高（1%-7%），而消融治疗有一定手术风险（1.3%血管并发症、0.8%心包积液或心脏压塞、0.2%卒中或短暂性脑缺血发作、0.06%手术相关死亡）。约50%的患者需要重复消融以达到持久的节律控制。左心耳封堵装置也有手术风险（1%手术或装置相关死亡率，3.5%心包积液、装置栓塞或血管并发症发生率）。
讨论
2023年房颤指南强调卒中风险评估与治疗。在心律管理方面，指南建议节律控制优先，并将消融推荐为减缓房颤进展的首选方法。同时指南强调了生活方式和风险因素的修改，以减少房颤的不良结局。未来的研究应扩展到更广泛的房颤人群，以推动指南在不同社区和国家中的广泛应用，减少治疗差异。此外，针对无症状房颤高危人群的筛查作用，特别是利用可穿戴设备进行的人群筛查，还需进一步明确。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2826230?guestAccessKey=6ccafdf1-088e-42cc-80e7-bd9e72808d27&utm_source=twitter&utm_medium=social_jama&utm_term=15241416119&utm_campaign=article_alert&linkId=652449633
