背景
在重症患者中，使用袢利尿剂对使用血管加压药支持或处于休克状态的患者的影响尚不明确。本研究旨在探讨在接受血管加压药支持的重症患者中，袢利尿剂使用与医院死亡率之间的关系。
方法
数据来自重症监护医疗信息市场数据库 III（MIMIC-III）。筛选出所有在入ICU后48小时内使用血管加压药的成年患者。研究使用了多变量逻辑回归和倾向得分匹配（propensity score matching, PSM）方法，旨在评估袢利尿剂使用与医院死亡率之间的关系。
结果
共有7828名患者纳入分析。使用袢利尿剂的患者粗死亡率显著低于未使用袢利尿剂的患者（使用利尿剂组：166/1469，未使用利尿剂组：1171/6359，p < 0.001）。在扩展的多变量逻辑回归模型中，袢利尿剂使用与死亡率的显著关系在六个模型中均表现出一致性，OR值范围为0.56–0.75，所有模型的p值均 < 0.05，表明袢利尿剂使用与较低的死亡率显著相关。
亚组分析显示，袢利尿剂使用与液体平衡（FB）之间存在交互效应。在液体平衡为正的亚组中，使用袢利尿剂显著与死亡率降低相关（OR 0.64，95%置信区间[CI] 0.51–0.78），但在液体平衡为负的亚组中未观察到显著的相关性。在其他基于平均动脉压（MAP）、最大序列器官衰竭评估评分（SOFA评分）和乳酸水平的亚组中，袢利尿剂使用与死亡率的关联保持显著，且未发现交互效应。
在进行倾向得分匹配后，每组各有1463例患者，匹配效果良好。匹配后的结果显示，使用袢利尿剂的患者的死亡率仍显著较低（使用利尿剂组：165/1463，未使用利尿剂组：231/1463，p < 0.001）。
讨论：
本研究表明，在使用血管加压药的重症患者中，袢利尿剂的使用与显著降低的医院死亡率相关。该结果在倾向得分匹配（PSM）分析中经过协变量调整后仍保持一致，并在平均动脉压（MAP）、乳酸水平和SOFA评分的亚组中得到了验证。出乎意料的是，我们检测到液体平衡（FB）与袢利尿剂使用之间的交互效应。我们只在液体平衡为正的患者中观察到了潜在的获益；而在液体平衡为负的亚组中，这一获益并不显著。我们的发现提示，袢利尿剂可能对使用血管加压药的患者具有潜在的益处，这一作用在以往的研究中未曾得到证明。
在重症监护中，充分的液体复苏是基础治疗之一，通常需要大量液体快速输入。然而，已有多个研究表明，液体平衡为正与不良结局密切相关，如呼吸功能障碍、高腹内压、凝血功能障碍及增加的死亡率。过度的液体积聚可能会影响临床结局。因此，一些研究提出，避免过度液体积聚的策略，如限制性液体复苏，可能具有益处。有系统评价表明，与初期宽松液体复苏相比，限制性液体复苏可减少创伤患者的死亡率。Silversides等人也报道，在急性呼吸窘迫综合症或脓毒症患者中，保守的液体治疗策略可导致较短的通气时间和ICU住院时间。因此，采用旨在缓解液体过载的策略，尤其是在初期液体复苏后，已成为确保更好预后的关键，提示袢利尿剂可能发挥重要作用。然而，与关于液体积聚的已知结论相反，关于袢利尿剂在重症患者中有效性和安全性的结论仍然存在争议。
结论
尽管可能存在残余混杂因素，研究结果表明，在使用血管加压药支持的重症患者中，袢利尿剂的使用与较低的医院死亡率显著相关，特别是在液体平衡为正的患者中。需要进一步的研究来验证这一关系，并明确袢利尿剂在重症患者中的应用指征。
该研究的局限性包括以下几个方面：
回顾性设计：这项研究基于MIMIC-III数据库的数据，因此其性质是回顾性的。回顾性研究可能会受到选择偏倚、信息偏倚等影响，因为数据收集不是基于预设的研究目标，而是通过分析已有的数据来得出结论。因此，尽管通过多变量逻辑回归和倾向得分匹配（PSM）进行了调整，但仍有可能存在一些未被识别或未完全调整的混杂因素。
未控制的混杂因素：尽管使用了多变量回归分析和倾向得分匹配来调整一些已知的协变量，但一些潜在的混杂因素可能未被充分考虑或无法完全控制。例如，患者的液体复苏策略、其他药物的使用（如抗生素、镇静剂等）、ICU内的具体治疗措施等都可能影响患者的结局，而这些因素在数据中可能没有得到完全记录。
液体平衡的交互效应：研究中发现，袢利尿剂使用与液体平衡（FB）之间存在交互效应。特别是在液体平衡为正的亚组中，袢利尿剂的使用与死亡率显著降低相关，而在液体平衡为负的亚组中未发现显著关联。虽然这为临床提供了宝贵的提示，但液体平衡的精确评估和控制在不同患者之间可能存在差异，且液体平衡本身可能与其他因素（如心脏功能、肾功能等）密切相关，因此解读这一交互效应时需要谨慎。
单一数据库的局限性：MIMIC-III数据库虽广泛应用于重症研究，但其来源于单一的医疗机构，并且可能不完全代表全球或其他地区的患者群体。不同医院和地区的治疗模式、患者人口学特征以及医疗资源可能存在差异，因此结果的外部有效性（即是否能推广到其他医院或不同患者群体）可能受到一定限制。
未考虑长期预后：本研究的结局仅评估了医院死亡率，没有考虑患者的长期预后，例如出院后的生存质量、复发的住院率等。特别是对于长期管理的患者，袢利尿剂的使用可能对其长期健康产生不同的影响，这一点在本研究中未得到探讨。
药物剂量和治疗时间的影响：虽然研究考察了袢利尿剂的使用，但未详细记录和分析袢利尿剂的剂量、使用频率以及治疗持续时间等因素。这些因素可能会显著影响治疗效果。例如，较高剂量的利尿剂可能对液体平衡和死亡率有不同的影响。
潜在的选择偏倚：尽管使用了倾向得分匹配（PSM）来减少选择偏倚，但仍然可能存在一些未匹配的因素。例如，使用袢利尿剂的患者可能比未使用的患者更严重或有其他特定的临床特征，尽管在统计分析中进行了调整，但这些因素可能会影响研究的结论。
总结来说，这项研究的局限性主要与其回顾性设计、未控制的混杂因素、以及液体平衡的交互效应等因素相关，因此在临床实践中应用其结果时需要谨慎，并鼓励进行进一步的前瞻性研究来验证这些发现。
原文链接：
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2309-9
