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胰岛素使用的10大误区
在糖尿病管理中，胰岛素有效治疗往往取决于3个核心要素——合理的胰岛素治疗方案、规范的注射技术，以及正确选择胰岛素注射设备。然而，对胰岛素注射技术掌握不到位可能是糖尿病患者在使用胰岛素治疗后血糖控制不达标的主要原因之一。
为此，本文总结了胰岛素使用的10大常见误区，帮助患者规范使用胰岛素，从而更好地控制血糖，控制病情。
由于不同胰岛素的降糖作用和起效时间不同，注射部位的选择、注射的时间要求也不同，患者要对自己所打的胰岛素熟悉掌握，切忌随意注射，以免造成血糖控制不当，甚至因错打胰岛素而引起低血糖。
临床上胰岛素制剂可分为超短效（速效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素制剂（包括长效胰岛素类似物及超长效胰岛素类似物）和预混胰岛素制剂（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）(见表1)。
胰岛素 制剂 | 起效时间 | 具体 注射时间 |
短效人胰岛素 （RI） | 15~60分钟 | 约餐前30分钟注射 |
速效胰岛素类似物 （门冬胰岛素） | 10~15分钟 | 餐前或餐后立即给药，或约餐前10分钟内注射 |
速效胰岛素类似物 （赖脯胰岛素） | 10~15分钟 | |
速效胰岛素类似物 （谷赖胰岛素） | 10~15分钟 | |
中效人胰岛素 | 2.5~3小时 | 一般睡前或早饭前给药1次 |
长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素） | 2~3小时 | 每天同一时间进行注射，通常安排在睡前注射 |
长效胰岛素类似物 （地特胰岛素） | 3~4小时 | |
超长效胰岛素类似物 （德谷胰岛素） | 1小时 | |
预混人胰岛素 （HI30R，HI70/30） | 30分钟 | 约餐前30分钟注射 |
预混人胰岛素（40R） | 30分钟 | |
预混人胰岛素（50R） | 30分钟 | |
预混胰岛素类似物 （预混门冬胰岛素30） | 10~20分钟 | 餐前或餐后立即注射 |
预混胰岛素类似物 （预混赖脯胰岛素25） | 15分钟 | |
预混胰岛素类似物 （预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素50） | 15分钟 | |
双胰岛素制剂 （德谷门冬双胰岛素70/30） | 速效部分10~15分钟起效，长效部分1小时后起效 | 随主餐每日一次或每日两次注射 |
数据来源：《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》
胰岛素注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，由快到慢的顺序是：腹部-上臂-大腿和臀部。现在基本都把腹部作为胰岛素的常用注射部位，但从科学角度讲，应该根据胰岛素类型的不同选择相应的注射部位。
图1 胰岛素建议注射部位一览表
👉不同类型胰岛素的最佳注射部位
● 速效胰岛素类似物：吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位皮下注射。
● 短效胰岛素：在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注射部位首选腹部。
● 长效胰岛素、长效胰岛素类似物及中效胰岛素：首选注射部位是大腿和臀部。
● 早餐前注射常规的预混胰岛素时：首选注射部位是腹部皮下，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖波动。
● 晚餐前注射预混胰岛素时：首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。
由于胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，继续在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动。
数据显示，有皮下脂肪增生的患者中，98%未轮换或未采用正确轮换技术；而没有皮下脂肪增生的患者中，95%采用了正确轮换注射。
图2 脂肪增生
图3脂肪萎缩
因此，使用胰岛素注射治疗的患者，一定要进行有规律有计划的注射部位轮转。具体方法如下：
1️⃣ 将腹部推荐的注射范围等分四个区域，大腿或臀部可等分为两个等分区域。每周使用一个等分区域，并且一直按照顺时针方向轮换。
但为使胰岛素的作用达到更高的一致性，一定要保持在每天的相同时间注射在相同的区域（例如一周内傍晚都注射在大腿）。
2️⃣ 在任何一个等分区域内注射时，每次注射与上一次注射的部位应间隔至少1cm（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。同时避免在1个月内重复使用同一注射点。
图4 注射部位轮换方案；
数字表示可供转换的不同区域
无论是口服药物还是胰岛素治疗，都需要定期到医院接受随诊和加强血糖监测，必要时需要调整胰岛素剂量，平衡饮食和运动，避免低血糖的发生。
例如，每日使用2次预混胰岛素治疗方案的患者，应根据当天空腹血糖调整当天晚餐前的胰岛素剂量；根据晚餐前血糖调整第二天早餐前的胰岛素剂量。每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4单位，直到血糖达标。
中效人胰岛素（NPH）和预混胰岛素为云雾状的混悬液，在注射前须摇晃混匀，若混匀不充分易造成胰岛素注射浓度不稳定，导致吸收不稳定，不利于血糖的平稳控制。但患者对于胰岛素混匀的方法却知之甚少。
👉 正确的做法：
应按照说明书，使用时摇晃20次，均性能良好。研究发现，室温下在手掌之间水平滚动胰岛素笔芯10次并持续5秒，接着在室温下颠倒10次并持续10秒是最有效的混匀方法。
图5 胰岛素混匀
注射前应仔细检查注射部位，一旦发现注射部位有脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染等征象，应更换注射部位，否则会影响胰岛素的吸收和利用。
另外，皮肤消毒需选用75%的酒精或消毒棉片，而且要等酒精挥发后再注射。皮肤消毒后如酒精没干就注射，酒精会从针眼带到皮下，引起疼痛。注意：切记不可用碘酒消毒。
许多打胰岛素的患者，出于经济上的考虑，重复利用针头，往往一个针头用1周甚至更长时间才更换，这种做法不可取。因为针头多次使用会造成针尖变钝，产生肉眼不易察觉的缺口和倒钩，不仅会使患者注射时痛感增加，而且容易产生皮肤硬结影响胰岛素吸收，并增加感染及断针的概率。
图6 370倍显微镜下的针头使用前和使用后对比
因此，为了确保安全和治疗效果，患者在胰岛素注射过程中应遵守针头“一针一换”的原则。
如果排气不充分，会导致注入药量不准，影响血糖达标。因此，注射前首先要排气，排气步骤：注射前，将剂量调节旋钮拨至2单位，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后，按压注射键，直至一滴胰岛素从针头溢出，即表示活塞杆已与笔芯完全接触，且笔芯内的气泡已排尽。
此外，从完全按下拇指按钮后至针头从皮肤拔出之间需要停留10秒，这可使注射药物有足够时间分散于组织中和(或)在组织内扩散。注射药物剂量较大时，有必要超过10秒。
很多患者不知道胰岛素稳定性易受各种因素，如温度、光照情况和振动等的影响，有时会随意放，担心冷藏室温度不够，特意贴近冰箱内壁那里，甚至理解错医嘱，将胰岛素放入冷冻室，从而导致胰岛素失效而不知。
因此，患者必须掌握可能缩短胰岛素有效期或者降低药效的各种因素。其中最主要的因素之一是温度。
一旦温度超过30℃，胰岛素的活性会降低 在低于0℃的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏
注意：
1.未开封的胰岛素（包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素预充注射笔）应储藏在 2～8℃ 的环境中，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。
2.已开封的胰岛素可室温保存，在28天内使用是无菌的，但随存放时间延长，药物效价下降，因此应减少药液开启后的存放时间。具体每种胰岛素应遵循该产品说明书保存。
3.应当避免剧烈摇晃，这会产生气泡，降低给药的准确性。
4.如果室温超过30℃ ，正在使用的胰岛素应当贮存在冰箱中。注射前，应当使其回暖。比如可在手掌之间滚动使其回暖。
有些患者觉得每次打完胰岛素后又要安装针头太麻烦了，就可能“偷懒”在注射后不取下针头。这样方便保存，也方便带出门。但实际上这是一种错误的做法。
胰岛素笔和针头连在一起，如果天冷，或是将胰岛素放入冰箱时，胰岛素会遇冷收缩，空气会通过针头进入笔芯，从而改变胰岛素的浓度，笔芯里的气泡会影响胰岛素的剂量，也会影响胰岛素注射的时间。
如果是在较高温度下，胰岛素膨胀，就会溢到笔芯外面，另外胰岛素受到震动也会溢出。无论是哪一种，都会影响胰岛素剂量的准确性，所以胰岛素笔最好不要和针头连接放置。
作者：白菜
来源：糖尿病网
来源 医脉通内分泌科
河北北方学院附属第一医院内分泌科简介
1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。
内分泌科年门诊量6.4万人次，病房床位68张，年住院2021人次。内分泌科现有医生17人，其中主任医师2人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师4人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。
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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。
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