公众健康与政治及政策息息相关。然而，政治学在助力理解健康（区别于医疗保健）的政治经济学方面尚未有重大建树。在新发传染病肆虐、全球疫情频发的当下，为了能更好地理解影响健康的各种因素，更多的政治学家必须着手去做我们独具优势、力所能及之事：结合具体情境，剖析权力配置致使疾病滋生与不平等现象出现的路径及内在机制。本文回顾了近期相关文献中有关政策、政治以及影响人口健康和健康公平的结构性因素的重要研究成果，并简要描绘了一种更加深深扎根于政治学的健康政治经济学可能呈现的面貌。 作者简介：Julia Lynch, 宾夕法尼亚大学政治学系, 伦纳德·戴维斯健康经济研究所 文献来源：Lynch, J. (2023). The Political Economy of Health: Bringing Political Science In. Annual Review of Political Science, 26(1). https://doi.org/10.1146/annurev-polisci-051120-103015 译者：Anthea
引言 在当今社会，健康问题与政治和政策的交织日益紧密。每年，在本科比较健康政治课程的第一节课，我总会引用鲁道夫·菲尔绍（Rudolph Virchow）的名言：“医学是一门社会科学，而政治不过是大规模的医学”，以此引导学生深入思考二者之间的内在联系。自19世纪中叶菲尔绍对公共卫生问题展开深入探究以来，公众健康与政治的关联便逐渐进入大众视野。然而，尽管社会流行病学、公共卫生和社会医学等领域已在相关教学与研究方面投入诸多努力，但政治学在理解健康的政治经济学方面，尚未充分发挥其关键作用。 过去，政治学多从医疗护理政策的狭窄视角审视公众健康问题。如《政治科学年度评论》（ARPS）以往的相关综述，主要聚焦于医疗保健支出的政治、医疗商品和服务市场的监管，以及医疗保健和保险的获取等（Campbell, 2012; Carpenter, 2012; Wilkerson, 2003）。这种局限使我们在面对复杂的公众健康挑战，尤其是在传染病频发和全球大流行的当下，难以全面把握健康问题的本质。为应对新兴传染病与全球大流行带来的挑战，政治学家必须积极发挥学科专长，深入剖析权力配置如何通过多种途径和机制引发疾病与不平等，从而为改善公众健康提供更具深度的见解。 公众健康和健康公平的驱动因素 社会因素 如今，健康学者和政策制定者已基本达成共识：健康的社会决定因素对个体和群体的健康状况至关重要。这些因素广泛涵盖社会生活的各个层面，如歧视、社会环境、职业危害、经济状况等，它们在很大程度上超出个体控制范围，却深刻影响着个人和社区的健康福祉（Berkman et al., 2014; Marmot & Wilkinson, 2005; WHO, 2008）。 以职业危害为例，从事高风险职业的工人，如矿工长期暴露于粉尘环境中，易患尘肺病；化工工人接触有毒有害物质，可能面临化学中毒风险。然而，当我们试图从这些社会决定因素向上游追溯其政治、经济和结构根源时，却面临诸多争议。一方面，改善上游驱动因素的干预措施常引发激烈的政治和意识形态辩论。比如，政府推行扶贫政策以减少贫困对健康的影响时，不同政治立场者对政策手段和目标存在分歧，有人强调市场主导，有人主张政府直接干预。另一方面，不同学科研究方法的差异导致对因果关系认定的不一致。部分学科要求实验或准实验证据，而其他学科认为数据三角测量、因果过程观察和定性证据足以确立因果关系（Collyer & Smith, 2020; Kelly-Irving et al., 2022）。此外，政治学家对公众健康问题的相对忽视，使我们对驱动因素如何通过政治和政策影响公众健康的具体机制缺乏深入了解。 政策因素 1.公共卫生政策。医疗政策对整体人口健康的影响相对有限，公共卫生系统在保障公众健康方面作用更为关键，其涵盖疾病预防、健康促进、治疗和康复等多层面干预措施（WHO, 2011）。然而，此前对公共卫生系统的研究不足，不同国家和地区公共卫生系统在组织和融资上差异显著，但相关研究很少关注这些差异的来源及其对人口健康的影响。 在COVID - 19大流行前，多数研究集中于公共卫生系统的组织特征与服务提供关系，对传染病监测和控制之外的方面，如健康促进活动开展、环境卫生管理等研究较少。疫情期间，公共卫生系统的全面功能和应对能力对控制疫情传播、保障公众健康至关重要，这凸显了此前研究不足的严重性。未来，政治学和卫生政策领域应加强对公共卫生系统的研究，深入分析其组织和绩效变化的根源，以及这些变化对公众健康的影响。 尽管公共卫生研究关注卫生系统外政策影响，但政治学对卫生政策政治决定因素的理解有待加强。重建政策与健康结果的联系，需公共卫生、流行病学和政治学等多学科协同合作。目前，外交政策、社会政策、经济政策等多个政策领域与健康密切相关，但我们对这些政策的产生根源及其背后政治动态了解甚少。 2. 外交政策。在全球健康领域，外交政策影响广泛，相关研究成果丰硕（Feldbaum et al., 2010; Fidler, 2009; Youde, 2018）。外交活动中的卫生合作可促进医疗资源共享和疾病防控经验交流；国家安全政策影响公共卫生紧急事件应对能力；对外援助政策关系到受援国医疗卫生资源的分配；贸易政策在食品、药品等领域的规则和实践变化影响公众健康。例如，贸易自由化可能使药品更易流通，但也可能导致不健康商品涌入。国际关系、国际政治经济学和卫生政策领域的政治学家积极参与该领域研究，推动了对全球体系与健康关系的理解。 3. 社会政策。社会政策与公众健康联系紧密，其干预措施对公众健康和健康公平影响备受关注（Esping-Andersen,
1990）。宏观层面，福利制度对健康结果影响显著。西北欧的社会民主福利国家总体健康状况较好，健康公平程度较高，其福利制度通过提供全面社会保障、优质公共服务等减少了社会经济地位差异对健康的影响。例如，这些国家居民可享受免费或低价医疗服务，降低了因病致贫风险。 福利制度还能调节其他因素与公众健康的关系。面对失业风险时，不同福利制度国家居民健康状况不同。完善的福利制度可提供失业救济金和再就业培训支持，减轻失业对心理健康的负面影响。个别社会政策，如教育政策、失业保险政策和养老金政策等，也与公众健康密切相关。教育政策提升民众健康素养，失业保险政策为失业者提供经济缓冲，养老金政策保障老年人经济来源，有助于维持其健康状况。然而，这些政策效果因具体内容和实施环境而异，社会投资政策取向旨在提升人力资本，但实际对公众健康影响受多种因素制约（Harvie & Ogman, 2019; Morris et al., 2019）。 4. 经济政策。长期以来，公共卫生学者和专业人士认识到公共卫生结果与经济状况紧密相关。自19世纪中叶起，贫困与健康不良的关联备受关注，社会政策被认为可打破贫困与健康不良循环，在就业机会有限时提供收入支持（McFarland et al., 2023）。 同时，经济政策及其塑造的经济条件对公众健康影响重大。贸易政策影响经济发展与公众健康，如某些贸易协定可能导致不健康商品流入，增加慢性疾病风险。经济衰退和失业是影响公众健康的重要经济因素，短期经济下滑可能带来暂时的健康改善，但长期经济困境则产生严重负面影响，包括心理健康问题增加、慢性疾病发病率上升等（Avendano & Berkman, 2014）。 在健康公平的研究中，收入和财富不平等与健康不平等关系备受争议。尽管部分学者认为因果关系尚未确定（Mackenbach, 2019），但越来越多研究表明总体不平等程度与健康不平等密切相关（Kelly-Irving et al., 2022; Pickett & Wilkinson, 2015）。减少不平等的经济政策有望改善人口健康状况，如最低工资政策已被证明对低工资工人健康有积极影响（Reeves & Stuckler, 2016; Reeves et al., 2017; Sigaud et al.,
2022; Wehby et al., 2022）。工会和集体谈判对维护工人权益和公共卫生意义重大，工人通过组织工会争取更好工作条件和待遇，降低职业风险，改善健康状况（Greer, 2018; Leigh & Chakalov, 2021; Reeves & Stuckler,
2016; Venkataramani et al., 2020）。 5. 其它政策。除上述政策领域外，限制性移民政策、性别平等政策、刑事法律制度政策和环境气候政策等也与公众健康密切相关。限制性移民政策对移民健康产生诸多负面影响，移民在新国家常面临社会排斥、就业困难、住房条件差等问题，损害身心健康。移民政策还影响输出国和接收国医疗保健工作者供应（Ayón, 2020; Bruch et al., 2021; Moyce & Schenker, 2018; Ortiz et al., 2021; Perreira & Pedroza, 2019）。 性别平等政策对健康公平至关重要，限制性别平等的法律和政策会导致妇女健康状况恶化，影响整个社会的公众健康（Bagade et al., 2020; Du Bois et al., 2018; Kavakli & Rotondi, 2022; Kennedy et al., 2021; Latt et al., 2019; Pearson et al., 2021）。刑事法律制度政策也与公众健康息息相关，监狱环境差、心理健康服务不足等问题影响囚犯健康，刑事法律制度不公平性也给相关群体及其社区带来健康风险（Boen et al., 2022; Bor et al., 2018; Hawks et al., 2020; Klein & Lima, 2021）。同时，环境和气候政策对公众健康影响也日益显著，气候变化引发的极端天气事件和环境污染直接威胁人类健康，如空气污染导致呼吸道疾病发病率上升，气候灾害破坏基础设施影响食品供应和卫生服务，间接影响公众健康（Ebi et al., 2017; Majeed & Ozturk, 2020）。 政治因素 1. 政权类型和法律制度。政权类型和法律制度是影响公众健康的重要政治因素，民主政权对公众健康和死亡率下降有积极影响，即使控制国民收入、教育等因素后，该关系依然显著（Barnish et al., 2018; Muntaner et al., 2011）。民主政权通过促进经济增长、保障公民权利、提供公共物品等途径间接或直接改善公众健康状况。例如，民主国家公民可通过选举表达健康政策诉求，促使政府加大公共卫生投入。 除整体政权类型外，政治和法律制度的具体组成部分也与公众健康密切相关。宪法规定的健康权促使政府改善公共卫生服务（Kavanagh, 2016; Matsuura, 2015, 2019）。民权法消除社会歧视，保障公民健康领域平等权益（McGowan et al., 2016）。妇女选举权及性别平等的政治参与有助于推动制定有利于妇女和家庭健康的政策（Batinti et al., 2022; Bhalotra & Clots-Figueras, 2014; Miller, 2008; Bhalotra et al., 2019）。比例代表制等选举制度及政党力量也可能影响人口健康（Wigley & Akkoyunlu-Wigley, 2011; Bellinger, 2021）。 2. 政府党派性和意识形态。政府的党派性和意识形态在健康政策制定和公众健康中扮演重要角色（Moon &
Dixon, 1985）。大量研究表明，左翼政府通常与较好人口健康状况和较小健康不平等相关联（Barnish
et al., 2018; Falkenbach et al., 2020; Muntaner et al., 2011）。左翼政府倾向于实施广泛社会福利政策，强调社会公平和再分配，注重保障弱势群体权益，如加大公共卫生、教育、社会保障等领域投入，缩小贫富差距，减少因贫困导致的健康不平等。 近年来，民粹主义政府兴起对公众健康产生新挑战。民粹主义政府执政期间，常采取不利于公众健康的政策措施，如放松烟草监管、限制生殖权利、削减医疗保健资金等，导致公众健康风险增加，健康不平等加剧（Falkenbach & Greer, 2021; Kavanagh et al., 2021; Rinaldi &
Bekker, 2019）。 3. 政治行为。健康与政治行为之间存在复杂双向关系（Koltai et al., 2019; Wasfy et al., 2020）。一方面，选民健康状况影响政治选择，健康不佳选民可能更支持承诺改善医疗保障和社会福利的政党或候选人。例如，在欧洲部分国家，健康状况较差的选民可能倾向于投票给主张扩大医疗福利的左翼政党，美国患有慢性疾病选民可能支持倡导增加医疗保险覆盖范围的政治人物。 另一方面，政治参与受健康状况影响，患病选民投票可能性较低，可能导致特定群体在政治决策中代表性不足（Burden et al., 2017; Landwehr & Ojeda, 2021; Mattila et al., 2013; Pacheco & Fletcher, 2015）。健康问题还影响选民对政治问题的关注和态度，如公共卫生危机期间，选民对政府疫情防控政策关注度高，防控效果影响选民对政府满意度和信任度。同时，健康问题可成为政治动员议题，政党和政治人物可能利用健康问题争取选民支持或推动政策变革。 结构性因素 影响公众健康的结构性因素涉及社会深层次权力关系和制度安排，对健康公平产生根本性影响（Schrecker, 2022）。结构性种族主义和性别主义长期剥夺少数族裔和女性平等机会，使其在教育、就业、住房等方面面临系统性歧视，进而导致健康不平等（Krieger et al., 1993; Williams & Collins, 2001）。少数族裔社区常处于资源劣势，居住环境差、医疗资源匮乏，增加患病风险；女性在劳动力市场面临诸多问题，影响经济地位和健康状况。 殖民主义历史对全球健康格局影响深远且持久（Bashford, 2003; Czyzewski, 2011; Ramos et al., 2022）。殖民时期掠夺和剥削使殖民地国家经济落后、社会基础设施薄弱、公共卫生体系建设滞后，虽殖民统治已结束，但历史遗留问题仍持续影响当地居民健康，表现为传染病高发、医疗资源匮乏等。资本主义制度及其相关经济和政治结构也与健康不平等密切相关（Flynn, 2021; Harvey, 2021; Sell & Williams, 2020; Taiwo et al., 2021）。资本主义逐利本质导致资源分配不均、贫富差距扩大，影响公众健康状况。新自由主义政策强调市场自由化和减少政府干预，削弱社会福利体系，加剧健康不平等（Friel et al., 2021; Lynch, 2020; Schrecker, 2016; Sparke, 2017）。阶级地位和阶级关系也是影响健康的重要因素（Eisenberg-Guyot & Prins, 2020; Kokkinen et al., 2020; Muntaner et al., 2010），不同阶级在经济资源、社会地位和生活环境等方面存在差异，反映在健康状况上。 政治学对健康政治经济学的贡献 学科融合的现状与问题 COVID - 19大流行促使政治学大规模介入健康政治研究，政治学家开展了诸多相关工作，但部分研究存在不足，表现为简单将公共卫生作为案例材料，缺乏对因果机制深入探究，即所谓“添加COVID并搅拌”现象，使研究成果的解释力和应用价值受限（Bailey & Moon, 2020; Bambra et al., 2021; Drezner, 2020; Hancké et al., 2022; Jones & Hameiri, 2022; McNamara & Newman, 2020; Rovny et al., 2022）。 公共卫生研究引入政治变量时也有类似问题，只是机械纳入福利制度、意识形态等因素，未深入剖析其对健康结果的实际影响（Bernier & Clavier, 2011; de Leeuw et al., 2014; Fafard & Cassola, 2020; Gagnon et al., 2017; Gómez et al., 2022）。尽管存在问题，仍有研究尝试突破学科壁垒，如《整合科学与政治促进公共卫生》（Fafard et al., 2022）一书为“公共卫生政治科学”发展提供了思路，但目前研究多集中于公共卫生政策制定领域，对国际政治经济学、比较政治经济学等领域涉及较少。 政治学的贡献方向 1. 填补研究空白。公共卫生文献中政治经济学研究存在诸多空白，政治学家可从治理、权力与健康关系等方面填补。例如，研究不同治理层面权力分配和运作对健康政策制定和实施的影响，关注土地和资本所有权模式、税收政策等因素对公众健康的影响（Kentikelenis & Rochford, 2019; McCartney et al., 2019）。在地方与中央政府权力博弈中，确保公共卫生资源合理分配；分析利益集团权力斗争对健康政策公平性和有效性的影响；探究土地垄断和税收政策调整对健康公平的作用。 2. 提供分析框架。“三个I”（利益、制度、思想）为政治学分析公众健康问题提供有力框架（Walls et al., 2018）。利益驱动政治行为，在健康领域，不同利益集团诉求和博弈影响政策走向。例如，医疗行业利益集团影响药品定价和医疗服务市场准入政策，进而影响公众健康和医疗费用。制度塑造健康政策和结果，不同政治制度和政策制定过程导致不同政策选择，制度稳定性、有效性和适应性影响公共卫生体系运行。思想观念影响健康政策变革，如新自由主义思想推动医疗服务市场化改革，改变政府角色定位，影响公共卫生服务可及性和公平性。在具体研究中，通过分解政治和经济系统、确定影响机制并置于特定情境中，深化对公众健康的影响因素的理解（Lynch, 2020）。比如在研究社会民主与健康不平等关系时，需明确社会民主内涵，包括政策主张、政治实践和社会基础等，并考虑不同国家和地区在社会文化、经济发展水平等方面的差异对政策效果的影响。 3. 促进跨学科合作。跨学科合作是理解政治与公众健康联系的关键（Fafard et al., 2022）。公共卫生学者在微观层面的政治和政策知识、数据收集与分析以及因果概念应用等方面具有优势。他们在社区健康研究中积累经验，了解当地政治环境、社会结构和文化背景对健康行为和结果的影响，掌握丰富健康数据资源，发展出风险因素、保护因素、因果路径等因果概念。 政治学与公共卫生跨学科合作可整合优势资源，实现知识互补。政治学家从宏观分析政策制定的政治背景、权力结构和利益博弈，公共卫生学者提供微观健康影响实证证据和干预措施，有助于打破学科壁垒，形成全面研究视角，为解决公众健康问题提供有效策略。 研究意义与价值 政治学对健康政治经济学的深入研究意义重大。从社会公正角度看，有助于理解政治和经济安排导致健康不平等的机制，从而推动社会向公平、公正方向发展（Lynch, 2020）。通过揭示权力结构、政策制定过程和社会制度对健康的影响，可识别弱势群体健康受损的结构性因素并采取措施改善。如加大贫困地区卫生资源投入，减少因资源分配不均导致的健康不平等。 在应对全球健康挑战方面，政治学研究不可或缺。全球化背景下，传染病传播和跨国健康问题治理需全球政治合作与政策协调（Youde, 2018）。政治学可帮助理解国家间政治关系、利益冲突和合作机制，为制定全球健康战略提供理论支持。如在全球传染病大流行时，推动建立公平合理的全球公共卫生治理体系，确保疫苗等资源公平分配。 此外，该研究还能丰富政治学学科内涵。传统政治学研究侧重政治权力和制度分析，纳入健康范畴使政治学更关注社会福祉等实际问题（Gagnon et al., 2017）。研究健康政策制定和实施过程，可完善政策过程理论；研究不同政治制度下健康政策差异及效果，为比较政治学提供新视角，推动政治学理论创新发展。 总之，政治学深入研究健康政治经济学对促进健康公平、应对全球健康挑战和推动学科发展意义非凡。政治学家应与其他领域专家合作，探索健康与政治复杂关系，为构建健康、公平社会贡献力量，期待更多跨学科合作项目和创新性成果应对健康挑战，实现可持续发展。
