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乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，随着早期筛查和诊断水平的提高，越来越多的乳腺癌患者能够在较早阶段得到治疗。化疗作为乳腺癌治疗的常用手段之一，在术后辅助治疗、晚期治疗及新辅助治疗等方面发挥着重要作用。
（1）乳腺癌术后辅助化疗
①妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗。
②明显衰竭或恶病质。
③患者拒绝术后辅助化疗。
④有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。
⑤胃肠道梗阻或穿孔者。
⑥骨髓储备功能低下，治疗前白细胞≤3.5×109/L，血小板≤75×109/L者。
⑦心血管、肝肾功能严重损害者。
①未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并检测ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组织化学指标，不推荐将细胞学检查作为病理学诊断标准。②妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择新辅助治疗，为相对禁忌，这方面国外有成功应用的个案报道。④原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。⑦有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡紊乱的患者。⑧骨髓储备不足，治疗前中性粒细胞≤1.5×109/L，血小板≤75×109/L者。其中必选对象是以临床降期为目的，降期后手术的患者（如局部晚期不可手术、主观上强烈要求的降期保乳和降期保腋窝）；优选对象是能获得体内药敏信息，从而指导后续治疗的患者（如具有一定肿瘤负荷的HER2阳性/三阴性乳腺癌，新辅助治疗non-pCR后可予以辅助强化治疗）。
乳腺癌耐药、转移和复发的分子机制主要包括：增加化疗药物的排出，这其中涉及多种蛋白的参与；乳腺癌干细胞的参与；上皮间质转化的存在等。
（1）增加药物的排出
化疗药物从癌细胞排出会导致药物积累的减少，这是肿瘤细胞化疗耐药的主要原因。
药物外排蛋白，也称为外排泵，主要引起癌细胞中的多重耐药性（MDR）。
药物外排蛋白主要包括：①P-糖蛋白（P-gp），由ABCB1基因编码的ABC亚家族B家族成员1；②乳腺癌耐药蛋白（BCRP），由ABCG2基因和白色亚家族成员编码的ABCG成员2；③多重耐药相关蛋白-1（MRP-1），由ABCC2基因编码的ATP结合盒式C家族成员2。
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耐药性的产生机制
图片来源：参考文献[1]
乳腺癌干细胞（BCSCs）是乳腺癌细胞的一个小亚群，在癌症进展、转移和复发中发挥重要作用。BCSCs与其他乳腺癌细胞不同，它们具有抗化疗和放疗的能力。BCSCs的数量与转移性乳腺癌治疗率和生存率呈负相关。越来越多的研究发现，不同表面标记和信号分子的表达可以作为潜在的治疗靶点。BCSCs促进肿瘤形成的特点是，表面标记CD44的高表达和表面标记CD24低或不表达（CD44+/CD24-）；与此同时，上皮细胞粘附分子的表达增强BCSCs转移的潜力。
（3）上皮间质转化
具有不同表型的BCSCs，包括（CD44+/CD24-）者，已被证实有上皮间质转化（EMT）的特征。
EMT是一种将极化上皮细胞转化为间充质细胞的过程，其迁移、产生细胞外基质成分和转移的能力有所增强，该过程包括激活多种信号通路和转录因子。从人乳腺癌细胞中分离出来的（CD44+/CD24-）型BCSCs显示，波形蛋白、E盒结合锌指蛋白1（ZEB1）、ZEB2和基质金属蛋白酶-1的表达较高，这都预示EMT的出现。
化疗导致的体重变化可增加乳腺癌复发或癌症相关死亡风险，影响乳腺癌患者的预后和后期生活质量。
（1）化疗药物对体重的影响
早期传统的乳腺癌化疗用药主要以环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶为主，有50%~96%的患者化疗期间体重增加，可增加8~10kg。
近20年来乳腺癌化疗方案以蒽环类药物为主，联合或不联合紫杉类药物进行化疗，仍有35%~85%的患者化疗期间体重增加，但增加幅度较前降低，体重增加为1.4~5.0kg。
研究发现，绝经前乳腺癌患者化疗期间体重增加风险更高。国外学者追踪625例乳腺癌患者体重变化轨迹，发现绝经前状态是化疗期间乳腺癌患者体重增加的危险因素。绝经前患者化疗期间体重显著增加的原因可能与化疗药物导致卵巢功能损害有关，绝经前患者在化疗前卵巢功能和雌激素水平尚处于正常状态，随着化疗药物的使用及累积剂量的增加，化疗可诱导卵泡凋亡和卵巢衰竭，患者雌激素水平降低，脂肪堆积及分布发生改变，基础代谢率下降，体重随之增加。因此，与绝经后的乳腺癌化疗患者比较，绝经前患者体重增加更为明显，临床上应更加重视绝经前患者在化疗期间体重的管理。化疗不仅导致乳腺癌患者体重变化，身体成分也在发生改变。乳腺癌化疗患者身体成分的改变包括体脂肪含量的增加和瘦组织的减少，特别是绝经前乳腺癌患者化疗期间体脂百分比的迅速增加，是导致体重增加的主要原因。化疗也会降低人体棕色脂肪组织活性导致体重增加。现代体重测量设备可以方便快捷进行体脂等身体成分分析，身体成分的测量和追踪可以考虑纳入乳腺癌化疗患者的常规体重管理中。参考文献：
[1]林慧,吉丽银,符策岗.乳腺癌化疗耐药的分子机制[J].中国组织化学与细胞化学杂志,2022,31(02):194-201.DOI:10.16705/j.cnki.1004-1850.2022.02.014.
[2]乳腺癌全身治疗指南（2021年版）[J].浙江实用医学,2021,26(06):520-535.DOI:10.16794/j.cnki.cn33-1207/r.2021.06.017.
[3]黄洁,罗凤.乳腺癌患者化疗期间体重变化的研究进展[J].重庆医学,2022,51(08):1422-1425.
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