(特别提示:本文涉及的药物,仅适用于本文患者辨证施治,严禁读者照搬复制使用)
全某,男,年龄:32岁
初诊日期:2012年04月21日初诊
病史:结婚未避孕同居求嗣2年余未果,性事可,但阴道内射精潜伏期较短。身体无其他明显不适。已在当地医院多次诊治,检查均提示精子少、活力低,中西医药治疗未见改善。
既往史:2003年行心脏手术,2009年因外伤切除左肾。
个人史:否认过量烟酒等不良嗜好。
婚育史:已婚未育。妻子有“宫颈炎”,月经规则,正在妇科诊治。
查体:外性器发育良好,左右睾丸大小正常、质地欠佳,附睾未见异常,左侧精索静脉轻度曲张。舌淡胖,略暗,苔略腻,脉细。
辅助检查:B超:左睾丸3.8×2.4×1.6cm,右睾丸3.6×2.5×1.8cm,双侧睾丸表面光滑,内部回声欠均,均见数个散在小强回声(双侧睾丸微石症?),左侧精索静脉内径0.22cm,乏氏试验未见扩张。
前列腺液常规:WBC(白细胞)1+,卵磷脂小体2+,pH6.5.
精液:2.0 ml,15分液化完全,pH7.3,精子浓度:8.15×106/ml,A级25.47%,B级29.25%,C级9.43%。正常形态精子7.0 %(四版标准,大于15%为正常)。
中医诊断:男性不育症—脾肾两虚兼湿热瘀阻证
西医诊断: 1.男性不育症
少、弱、畸形精子症
左侧精索静脉曲张
2.睾丸微石症
处理:
1.中药内服,以健脾补肾,清热利湿,化瘀通精为法,方用强精煎:
菟丝子 枸杞子 益母草 生牡蛎 当归 五味子 续断 党参 黄芪 鹿角霜等,中药免煎颗粒,共30付,每日1付,开水调至400 ml,分早、晚2次温服。
2.前列通瘀胶囊,5粒,tid,po。
3.嘱患者保持充足睡眠,戒烟、酒、辣及其他肥厚甘味之品,适时行房。
2012年05月24日二诊:复查精液4.0 ml,30分液化完全,pH7.5,精子浓度:54.88×106/ml,A级25.56%,B级12.11%,C级11.66%。顶体酶活性15.0μIU×106/ml精子。舌淡略胖,苔薄,脉细略弦。续服上药一个月。
2012年06月18日三诊:复查精液5.0 ml,20分钟液化完全,pH7.5,精子浓度46.14×106/ml,精子活力:A级32.0 %,B级14.67%,C级9.78%。正常形态精子11.0 %(四版标准)。续药一月。
2012年07月30日四诊:复诊,无不适。不愿再检精子,要求续药。守前方案壹月。指导受孕。