本研究探讨了术中低血压对非心脏手术患者术后心肌损伤（MINS）和急性肾损伤（AKI）的影响，旨在比较绝对和相对平均动脉压（MAP）阈值的效果。传统的麻醉管理建议在术中将MAP保持在术前基线的20%以内，但这一建议并无可靠的结果支持。为此，作者使用回顾性数据分析评估了绝对MAP阈值（如低于65 mmHg）与相对阈值（如低于基线的20%）的关联效果，以明确在管理术中低血压时最适合的阈值标准。
研究背景
术中低血压可能导致器官缺血和供氧失衡，增加术后器官损伤的风险。已有文献表明，低MAP（尤其是在绝对或相对某一阈值以下持续数分钟）与术后心肌梗死、AKI和死亡等并发症的发生密切相关。然而，如何定义低血压及其对器官损伤的临床阈值尚无一致结论。因此，本文重点评估了绝对与相对MAP阈值对心肌和肾损伤的影响，为麻醉管理提供数据支持。
研究方法
该研究基于Cleveland Clinic在2005年至2014年间非心脏手术患者的回顾性数据分析，纳入了57,315名满足以下标准的患者：成人住院非心脏手术患者，术前和术后有至少一次血清肌酐检测，并在术前6个月内有血压记录。排除标准包括：术前估算肾小球滤过率（eGFR）低于60 ml/min/1.73 m²或透析患者、接受泌尿科手术者、术中低于60分钟者等。
低血压阈值：绝对低血压定义为MAP低于65 mmHg，最低的相对低血压定义为术前基线MAP降低20%。
低血压时间与频率：记录了MAP低于某一阈值的累计时间（1、3、5或10分钟），并通过时间加权平均（TWA）MAP计算长期低血压的累积暴露。
统计分析：使用多变量逻辑回归分析了MAP暴露与术后MINS和AKI的关系，使用C统计量评估绝对和相对阈值对损伤的预测能力，并考虑术前MAP是否影响术中低血压与损伤之间的关系。
结果
主要发现
绝对与相对阈值的关联性：MAP低于65 mmHg的绝对阈值和低于基线20%的相对阈值均与MINS和AKI的发生呈现显著相关性。暴露时间越长（例如：累计超过5分钟），损伤风险越高。
预测能力：绝对阈值与相对阈值的预测能力无显著差异。在判别心肌或肾损伤的患者中，绝对和相对MAP阈值的C统计量相似。
术前血压的交互作用：对于MAP低于65 mmHg的绝对阈值，术前血压高低并未显著影响术中低血压与心肌或肾损伤之间的关联。因此，麻醉管理中可根据术中MAP水平进行调控，无需特别参考术前血压。
详细结论
MAP 65 mmHg为重要阈值：MAP低于65 mmHg时，与MINS和AKI的风险增加显著相关。低于50 mmHg的MAP即便短时间暴露（如1分钟）也会显著增加风险。
暴露时间的作用：MAP低于65 mmHg时，暴露时间越长，损伤风险越高，例如，低于65 mmHg累计暴露13分钟及以上的患者中，心肌和肾损伤的风险显著增加。
管理建议：从临床角度看，麻醉医生可以在不考虑术前MAP的情况下，设定术中MAP不低于65 mmHg，以减少心肌和肾损伤风险。这一绝对阈值的应用更简便，因为无需依赖可靠的术前血压数据，有助于在决策支持系统中更有效地应用。
讨论
我们首先通过维持不同时间的最低平均动脉压（MAP）以及低于不同绝对MAP阈值的时间来表征低血压暴露。MAP低于65 mmHg且持续时间≥13分钟（代表50%的患者MAP曾低于65 mmHg）与显著更高的心肌和肾损伤风险相关。在较低的绝对阈值和延长的低血压状态下，损伤更为常见。例如，当MAP为50 mmHg时，仅需1分钟就显著增加了心肌和肾损伤的风险。
我们的结果与先前研究结果大致一致。根据以往研究，MAP低于49至60 mmHg的各种绝对阈值，持续1至30分钟的低血压状态会增加心肌和肾损伤及死亡的风险。现有的分析表明，即使是短暂的MAP低于50至65 mmHg的低血压期也与肾脏和心肌损伤相关。尽管单纯观察性数据分析不能确定因果关系，所有结果均提示麻醉医生应避免不必要的低血压。在这种情况下，回顾性来看，为非必要原因使用治疗性低血压的现象值得深思。
我们还通过低于不同相对MAP阈值的时间来表征低血压暴露。在较低的绝对阈值和延长的低血压状态下，损伤更为常见。例如，MAP低于术前水平的20%且累积时间超过90分钟（患者最高四分位数）才会增加肾损伤风险，而小于20%的累计时间对心肌损伤并不显著。当MAP低于术前值的50%以上时，仅需5分钟就会显著增加心肌和肾损伤的风险。
同样，我们的结果大体上与先前报告一致。有研究表明，血压下降超过基线的50%与30天死亡率增加有关，尽管其分析中三分之一的患者缺乏基线血压数据。另一项研究显示，MAP低于术前水平的40%且持续30分钟以上，与心肌损伤的发生率增加有关。现有分析表明，长时间低于术前MAP 20%的血压，或短暂的低血压至术前MAP的40%到50%以下，均与肾脏和心肌损伤相关。因此，传统的麻醉学教学中建议手术期间血压应维持在术前水平的20%范围内是合理的。
另一项研究评估了术前血压与术中血压和术后结果之间的关系，发现高血压患者的术中心血管波动性更大，而这种波动性降低了死亡率。然而，在本研究中，基线血压与术中低血压和AKI之间并无显著互动。术中低血压与AKI的关系在整个术前血压范围内成比例。
相比之下，基线血压与术中低血压和心肌损伤之间存在显著的互动。然而，这种互动仅在术中MAP超过65 mmHg时具有临床意义。在低于65 mmHg的低血压范围内，无重要互动。因此，术前血压对术中低血压和心肌损伤之间的关系无显著影响。
从临床角度来看，我们的互动分析表明，麻醉医生在管理术中血压时无需参考术前血压，这与传统的麻醉学教学大相径庭。传统观点认为，术前血压高的患者应在手术期间维持较高的血压。然而，需要指出的是，我们只评估了两个器官。术前血压对其他生理功能（如大脑或肠道通透性）是否有影响仍未确定。
本研究的新颖之处在于对绝对和相对阈值的比较。两者均具有预测能力，但相对阈值并未优于绝对阈值用于预测AKI或心肌损伤。绝对阈值更易使用，因为不需要可靠的基线血压。此外，绝对阈值更易融入通常无法访问个人术前参考值的决策支持系统中。因此，我们得出结论，临床医生可以使用绝对阈值来指导术中血压管理。
我们依据心肌酶升高定义了心肌损伤。然而，在研究期间，即使在相对高风险患者中，心肌酶的检测也并不常规进行。因此，我们的分析主要基于临床明显的心肌梗死，从而低估了心肌损伤的实际发生率，约为三倍。我们报告的低血压和心肌损伤之间的关系是否同样适用于无症状损伤尚不清楚。然而，生理机制可能类似，这表明这些关系可能相似。
与任何回顾性分析一样，混杂和偏倚是需要考虑的问题。例如，经历了MINS或AKI的患者通常病情更重，并具有更多的术前合并症。然而，我们的大样本量和详细的登记系统使我们能够在统计上调整许多潜在的混杂因素。然而，结果仍可能因未知的或难以准确表征的混杂因素而有所减弱，其对结果的影响程度难以评估。
大约60%的患者血压是通过振荡法每1至5分钟测量一次。我们在测量间隙中进行了线性插值，以提供合理的中间值估计，但显然不如每分钟测量的动脉导管数据准确。更频繁的测量不太可能显著改变我们确定的伤害阈值。
研究局限性
观察性研究的因果关系限制：本研究为回顾性观察分析，尽管控制了多种混杂变量，无法排除所有未知或不可控制的混杂因素。因此，不能确切证明低MAP与心肌和肾损伤之间存在因果关系。
心肌损伤指标的不足：本研究中并未对所有患者常规检测心肌标志物（例如肌钙蛋白），可能低估了真实的心肌损伤发生率，尤其是“沉默性”心肌损伤。尽管本研究采用的生理机制可能适用于隐匿性损伤，但需进一步研究验证。
数据采集的局限性：约60%的患者采用了每1至5分钟记录的非侵入性血压监测，而并非实时记录的动脉导管测量。虽然通过线性插值估算了数据缺失区间，但测量频率的限制可能影响结果精确性。
单中心数据：本研究仅基于Cleveland Clinic数据，结果的泛化性可能受到限制，不同机构可能有不同的麻醉管理策略及患者特征。
总结
本研究表明，MAP低于65 mmHg会显著增加术后心肌和急性肾损伤的风险，且相对阈值未显示出比绝对阈值更强的预测效力。考虑到绝对阈值无需依赖术前基线MAP且操作更简便，本研究建议麻醉医生在术中维持MAP高于65 mmHg，以减少主要术后并发症的风险。
原文链接：
https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/126/1/47/652/Relationship-between-Intraoperative-Hypotension
