越来越多东方文化的心理咨询师，正接受西方人的督导或治疗。Leah Davidson曾描述她在督导一个日本咨询师团体时遇到的困难：日本人呈报督导个案的方式，并不遵循西方世界中那种“正式、逻辑、一步一步地得出结论”的形式，而是将事实“横向地列出，让权威人士来选择正确的因素组合”。她还描述：日本治疗师难以区分“维护自我主张”与“攻击他人”的区别。她建议，东方文化的治疗师在和患者沟通时，可以更侧重“自我肯定和维持自我主张”的姿态，而不是公开讨论愤怒、或与之相关的面质对抗。（1987）李恩（Lien）医生是越南人，在澳大利亚一所精神病医院工作，主要治疗越南病人。她以前没有接受过精神动力性的精神治疗，虽然她做过一些心理咨询，并治疗过精神病患者。李恩（Lien）医生打算按照西方的精神治疗模式，对她的一名来访进行治疗。她的督导师是卡·巴顿博士，一个阿根廷个体精神分析性精神治疗师，他每周为李恩医生进行督导。关于亚洲文化与西方精神分析的关系，在《关于隐喻》一文中，Kitayama描述了“患者在治疗中会用轻松的隐喻方式搭建沟通的‘桥梁”。(1987)他特别指出，日本文化的模糊性，其中“模糊或不言，是日本修辞的一部分”。日本有句谚语：“言辞如银，沉默如金”，“暗示胜于揭露”，“日本人在沉默的同时可以传达思想”。这些谚语，是对日本文化中深刻的沉默和模糊性的简述。李恩医生用越南语治疗，报告用英语。那么，日本文化是否也适用于越南文化？根据督导师的说法，治疗内容其实是很丰富的，但提供给督导师的材料却很简短，对话细节和节奏在翻译的过程中丢失了。这阻碍了督导师对病人的理解，并妨碍他清楚地了解被督“听到”了什么。随着时间的推移，督导师的好奇心越来越强，却感到“被排除在外”，无法与被督分享。潜在的危险是，这最终会影响来访者。如果督导师无法通过阅读来勾画出来访者与咨询师之间的关系图景，那么他也很难帮助把个案的材料组织到心理动力学框架里，并进行心理动力学的解释。因此，督导师必须主要依靠“平行过程”（萨克斯和沙皮罗1976）。即，假设当被督遇到无法解决的治疗困难时，不借助语言表达这些困难，被督会在督导时通过行为把它们表现出来。这在新的督导师-被督二人组中是很常见的。对于跨文化督导而言，值得思考平行过程是否有帮助，是否有文化之间不可翻译或不可描述的内容，可以借助非语言的方式，向督导师传达。督导师所知晓的、实践的和教授的精神治疗模式，遵循西方精神分析框架，即，认可潜意识的存在，把移情作为一种改变的媒介的心理学探索工具，目的是实现精神分析性精神治疗的目标——个人成长、成熟和发展，从依赖走向情感独立。虽然西方精神治疗致力于帮助人们建立清晰的个人身份的认同，明确“我”与“非我”之间的界限，但基于佛教的东方疗法则可能推崇“对痛苦和悲伤的臣服，依赖、无助和自我放弃”（Wittkower 1974）。关于身份的问题，越南人还认为自己是一个更大整体中的一部分，具有原始的部分感和无能感（Slote 1972）。无能的身份是碎片化的，而人格的每个碎片都遵循着家庭或社会对他们预期的态度。越南文化中的另一个有趣的特点是“扮演社会要求的角色”，这也会影响他们的身份感。许多越南社会成员都沉溺于此。一个人可以扮演新的个人角色，拥有新的生活历史，构建一个高度复杂的新自我。这种扮演社会要求的角色（1）被整个社会微妙地认可（2）当被发现和戳破时，似乎受到了微小的批评（3）与之相关的内疚感是极其轻微的（4）可能是有意识的，也可能是无意识的（5）这种角色通常是相对完整的，经常在所有维度上被扮演。（Slote，1972）如何将这两种完全不同的价值观结合起来呢？如何帮助来访者和咨询师在尊重和保持自己文化传统的同时，运用西方精神分析概念？东方文化高度重视人际关系中的礼貌。这似乎与尊崇地位、服从和美德的儒家哲学有关。礼貌也是道教的一部分，强调和谐和不采取行动。还与佛教的八条戒律有关：“拥有正确的心：始终保持冷静，绝不伤害任何生物”和“说正确的话：绝不诽谤任何人，绝不使用粗俗或粗鲁的语言”（Gaer 1956）。在督导中，礼貌会影响交流。对咨询技术的挑战或做澄清，往往被看作是发生了冲突，因此要被避免。这种情况也存在于治疗师和来访者之间的互动。在传统的精神治疗模式中，根据唐纳德·温尼科特的说法，“精神治疗的关系是患者与医生处于平等地位。当我们面对一个男人、一个女人或一个孩子时，我们是平等的两个人；等级制度消失了”（1981年）。然而，在越南文化中，由于专业语法的结构里没有“你”和“我”，咨询师会称来访为“姐姐妹妹”或“哥哥弟弟”，而来访则会喊咨询师“医生”。这与西方的医生-患者关系有点像。如果来访被叫做“姐妹”，这种虚构的手足之情会对界限产生怎样的影响呢？如果是“姐妹”，为什么医生不是“姐姐妹妹”却是“医生”？在早期的督导中，被督鼓励督导师相信，这种传统的称呼只是一种形式而已。后来逐渐清楚的是，来访还存在兄弟姐妹间的竞争和嫉妒心理，例如，她对咨询师的个人情况越来越感兴趣。这点也在督导中逐渐显露出来，来访对咨询师产生了极大的敬仰和依赖，咨询师通过向患者提供个人信息、指导，并采用超出了西方精神治疗师角色的其他角色，无意中鼓励了来访对自己的这种依赖。👇业内首款《督导师必读文献》👇
这可能是最难解决的技术问题之一：咨询师习惯于扮演一个关心、热情且富有同理心的医生角色，为来访提供建议和“医学”意见，并作为他们与医院等机构之间的调解人。对咨询师来说，放弃“行善”的态度，扮演更超脱和不那么个人化的角色，尤其困难。更难的是，来访和咨询师还都有着“难民营”和“移民”等身份，这使得他们想发展出分离感是非常困难的！（Puget & Wender, 1982）来访和咨询师之间的移情和反移情，与现实的强大因素交织在一起。他们彼此强烈认同，无法与“姐姐”保持距离，这成了精神治疗中的障碍。另一个困境是，来访对家族和社会的长者、逝者灵魂的信仰，并且无条件地接受他们的指导。这个问题与超我的形成和改变相关。在精神治疗中，“长者的灵魂”是否类似于西方的超我一样，可以变得不那么严格？在这样一个由强大的长者全面负责监督社会行为并作为年轻人道德的评判者的社会中，自我和超我如何发展？年长的人一生中都在扮演评判的角色，他们是实施规则法律和惩罚的活跃力量。因此，社会里的年轻人在很多年里，都处于长期的儿童状态，直到他们自己也成为“老人”。“老人”至少意味着当上爷爷奶奶。在此之前，好坏、对错都是由外部的机构来审查的，最常见的审查机构是男性亲属，比如爷爷、年长的叔叔或父亲。无疑，对家长形象的内化确实会发生，但自主似乎是在人生较晚阶段才发生，这与西方社会不同。与“灵魂”的沟通在越南很常见，人们把这种做法视为正常的。西方精神治疗认为，成年人的冲突源于未解决的童年冲突或俄狄浦斯和/或前俄阶段的发展停滞。它还假设，成长中的儿童的人际关系，尤其是母亲与婴儿之间的早期“两人”关系，以及随后的“三人”关系（母亲-婴儿-父亲），会对其行为模式产生深远的影响。然而，越南的家庭结构与西方有很大不同。在越南，大家庭是常态，爷爷奶奶、姥姥姥爷、叔叔阿姨共同生活在同一屋檐下。年轻女性外出工作，因此与婴儿相处的时间非常少。年龄大的姨妈和奶奶直接参与“育儿”，因此会产生“延展的情感联结”(Tham 1988)，婴儿对家中几位女性角色同样依恋。在较富裕的家庭中，还会雇佣奶妈，进一步增加了婴儿心中与之相关的女性数量！
在20-25年前，大多数越南母亲都会给婴儿哺乳，通常持续6-12个月左右。然而，在近20年里，随着奶粉被认为是婴儿的最佳食物，母婴之间最后的亲密身体接触也已经消失。母乳喂养仅在贫穷的农村妇女中流行。
越南的儿童会如何内化这种“延展的依恋”呢？是否曾经体验过母子关系的独特性，如果不曾，这将如何影响他们的成年生活？
再来看看“父亲”的角色。由于家庭中还有更年长的男性亲属，生物学上的父亲可能不是家中最重要的男性成员。类似的，许多潜在的“父亲”与孩子建立了“延展的依恋”。
那么，我们又该怎么使用西方的俄狄浦斯三角概念？与父母的关系是认同过程的重要方面。如果一个孩子在成长过程中有如此多的父亲和母亲，那么认同是如何进行的？
案例2
X夫人是一位30岁的越南已婚妇女，在与李恩医生开始治疗时已怀孕7个月。她来澳大利亚5年后，因两个月的失眠、易怒、烦躁，听到反常的笑声、哭泣和听到已故亲属要求她“加入他们”的声音，而首次被送入精神病院。在接受非越南籍的医生的入院访谈时，她表现出“相当焦虑和戒备，伴有不适当的情感表现、被动和幻听，有部分的自知”。初步诊断为“心因性精神病，短暂反应性精神病”。
第二天，当她能够向越南籍的医务人员讲述她的情况时，她说她的问题已经持续了很长时间；在怀孕的最后几个月里，她的情况变得更糟，因为她经常收到来自越南父母的带有坏消息的信件。作为家中的长女，她希望回到越南，帮助父母控制一些任性的兄弟姐妹。
她与丈夫的关系从七年前订婚时起就不幸福，但她为了孩子，决定继续与丈夫生活。她拒绝丈夫任何形式的亲密举动。她经常受到住在墨尔本的唯一叔叔的打扰，这位叔叔也患有精神分裂症，对她有很高的要求，非常依赖她。
她在家里无法放松，因为她一直在“伺候”一位澳大利亚男子，他是她和家人的房东。在越南文化中，她把他当作“父亲”来“伺候”，因为她感激对方只收了很少的租金。房东对她的行为不安，但她无法抗拒自己想要尽职的冲动。
尽管承受着这些压力，她表示由于有“阿姨的灵魂”的保护，她仍然抱有希望。她记得在家人逃离越南前，她的阿姨的灵魂出现在一位通灵的叔叔面前，并告诉她，她在另一个国家会有光明的未来。
她告诉李恩医生，她没有听到任何异常的声音，只是自己的想法和记忆让她感到分心。她的丈夫接受了李恩医生的电话采访，否认家中存在任何问题。但他认为妻子的行为“有些不合适”，她经常身体不适，睡眠有时也会受到干扰。
这次咨询似乎当时就已经起效，X太太在当天就出院了，没有服用任何药物。在生下第三个孩子3个月后，X太太再次出现白天多次晕倒的情况。根据越南的传统习俗，这段时间也是恢复性行为的时间，而患者对此非常担心。
X太太出现了侵入、重复的想法，比如想挤压婴儿的头部或必须大声笑出来。抑郁的迹象十分明显：失眠、食欲不振、注意力不集中、缺乏兴趣、感到悲伤、低自尊、关于死亡的想法、感到绝望和无价值。于是，开始采用抗抑郁药和精神治疗相结合的综合治疗方法。抗抑郁药被开了八个月，治疗持续了十八个月。
X太太来自一个富裕的工人阶级家庭。她是一个九口之家的大女儿。虽然大家庭就住在附近，但X太太的家庭却非常“聚集”，母亲、父亲和九个孩子住在同一屋檐下。她在一所法语学校成绩优异，但因为必须按照父亲的规定穿传统服饰和发型，她觉得和同学“格格不入”、“迷失”。她总是感到羞愧，尽管她很努力，但仍经常受到父亲的批评和惩罚。
前面提出了“沉默是金”，这一点不仅在日本文化中如此，在越南文化中也是如此。这一点在治疗和督导中，都得到了证实。咨询师仅向督导师做了简要报告，不仅是因为翻译的问题，还因为督导二人组倾向于选择咨询中积极的一面，她对那些看上去似乎没有治疗进展或没有展现咨询师与来访者的良好关系的内容保持了沉默。
在意识层面上，李恩博士非常希望分享这些治疗的过程，并从督导师那里学习；但是，无意识却让她相当程度的“遗忘”。可以假设，强大的无意识力量在压抑着治疗材料。虽然许多新手咨询师都经历过这种情况，但这种情况也可能是由咨询师所在的沉默文化价值观所鼓励的。就她本人而言，X夫人多年来也一直对生活中最痛苦的事件保持沉默。按照越南文化，在订婚时，准新郎应该向未婚妻的家人赠送聘礼及珠宝。X先生部分地满足了这一期望。虽然他确实在订婚前掏了这笔钱，但他要求退还一部分钱以便用于筹备婚礼仪式，这对女方家庭来说是一种非常不尊重的行为，尤其是对于受过良好教育的人来说。来访X希望有一个完美的婚礼仪式，尽管她对未婚夫感到失望和愤怒，但她又无法做到撕毁长达135天的订婚关系，那会让家人进一步失去尊严。来访觉得，自己一直保守这个秘密以及与之相关的痛苦让她生病了。向李恩医生倾诉她内心最深的秘密，帮助她减轻了一些痛苦。她也觉得自己更有能力与丈夫分享自己的焦虑和羞愧；夫妇两人一起努力理解彼此关于订婚问题的感受。在督导双人组中，围绕这一事件进行了异常详细的描述。例如，X先生对婚礼聘礼的“部分遵守”与李恩医生对治疗材料披露的“部分遵守”。另一个主题“完美的仪式”也与患者希望在治疗中“表现良好”，被督希望在督导中“表现良好”相平行。此外，督导师也在渴望展现自己是一个“优秀督导师”。这个案例里的患者、治疗师和督导师都是澳大利亚的外来移民。此时还可以反思，一位同样是移民的督导师，是否能够有效地督导跨文化案例；或者这种身份的相似之处是否会给技术带来扭曲和后遗症；还是说他更能同情治疗师-患者的关系中出现的问题。确实有研究提到过，种族文化差异会抑制精神治疗的作用（格里菲思等人，1977）。不过也有相反的研究，得出了“种族差异对分析的影响甚微”以及“甚至可能产生催化作用”等结论（沙赫特和巴特，1968）。琼斯描述了黑人精神治疗实习生在接受“上层中产阶级白人精神病医师”的指导时会遇到问题，似乎白人无法“理解黑人患者的特殊问题，有时是现实的问题”（1970）。白人指导医师要么“回避，要么反应形成，要么直接面质”。治疗已经进行了8个月。X女士在亲人的照顾下，已经放松了一些，但仍然深陷她的大家庭无法自拔。督导师强调情感上独立，鼓励咨询师更有能力与来访者分离，同时让来访者有能力与生活中的权威人物做分离。比如，那位住在墨尔本的叔叔，经常不打招呼就到来访者的家里，且来访无法限制叔叔的行为。督导探讨了分离的问题以后，精神治疗也集中在这个主题上。X夫人完全同意，开始禁止叔叔在任何时候来家里，并为家人与叔叔见面安排出方便的时间。X先生也意识到咨询正在发生一些重要的改变，这有助于他的妻子和整个家庭。在经历了这种限制性的设置之后，X的叔叔感到不满，并给越南写了信。家族中的许多叔叔、阿姨和有权势的人，都通过信件和电话责备了X的行为。但X夫妇能够维持设定的界限，尽管他们最终还是对X的叔叔的偶尔的不期而至选择了视而不见，但并不允许叔叔对已建立好的探访制度造成重大的违规。同时，X夫妇搬家了，X停止了“像女儿一样服侍房东”，即停止了角色扮演。这可能与X上学是在一所法国学校有关，这有助于她更快地适应西方的生活方式（以及西方化的精神治疗）。学会法语也帮助她最终找到了一份更好的工作。如何规划未来是治疗后期的主题。这是她拥有自尊和个性的一个明显的成就。礼貌问题仍然是一个很大的难题，因为患者无法轻松得挑战咨询师的观点，而且咨询师自己也有着非常强烈的礼貌意识。礼貌在督导师-咨询师的二人组中，都表现了出来。李恩医生说：“在社交中打破礼貌，只会带来不和谐和进一步的不适”。例如，患者向李恩医生透露，她偷偷存钱寄回越南。咨询师质疑了X夫人，想知道为什么她要瞒着X先生。来访者的第一反应是礼貌地回答了这个问题，并以温和的语气绕开了问题，既不赞同也不反对咨询师的意见，既不接受也没有拒绝咨询师的干预。👇观摩肯伯格督导，机会难得👇
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礼貌或许是东方人特有的应对客体的方式。在越南文化中，礼貌同样扮演着重要的角色，其文化地位不可动摇，无法被西方的人际关系的观念所改变。在治疗过程中，患者的社会教育地位会影响他们与咨询师之间的关系。如果患者和咨询师的社会地位平等，患者会称咨询师为“哥哥”或“姐姐”，在这种情况下，患者会被视为“朋友”。这或许可以解释，为什么越南患者对更显得学识渊博的权威而非家庭成员的非越南籍医生表现出了更大的尊重（比如入院访谈的紧张）。特别是在医院，越南籍医生被迫充当翻译员，这种交流方式对治疗确实有很多影响。在与X夫人的关系中，“姐妹”模式从督导前就已经在使用，整个治疗过程中都从未改变，因为人们觉得没有必要给治疗引入新的变量。在开始治疗之前，X夫人相信在压力时刻，她阿姨的灵魂会给她带来安慰。她经常提到她阿姨的灵魂，她不让自己认识到自己内心的力量。通过治疗，X更加了解自己的感受，“召唤灵魂开始让我过于焦虑，我害怕我忘记召唤其他灵魂，所以我逐渐完全忘记了召唤灵魂。” 也许，毕竟，自我被分裂出来的关爱者部分，一度被投射到阿姨的灵魂中，现在被重新整合回到了患者自身。治疗是有效的，因为它确实在患者身上引发了积极的变化。治疗结束后，患者的症状消失了。她的心理和生理健康发生了重大变化。这些变化可以解释为来自患者内心深处的改变。抱持指的是“母亲识别和认同婴儿的能力，这是自我体验的个体逐渐形成的基础”（温尼科特1960）。治疗师理解和理解患者的基本焦虑，并提供自我支持的能力“抵消了个体、家庭和社会群体中的解体力量”（温尼科特1963），使害怕退行的患者能够成为她自己。至于督导，虽然一开始可能会让人感到沮丧，但它再次强化了帕特里克·卡塞门特所描述的“护理三角”的概念（1985年）。似乎督导师的主要任务并不是教授理论或技术，而是为咨询师提供了一个安全、有规律的框架，以便他们能够继续提供一种经过修改的西方心理动力学精神治疗。虽然跨文化督导很困难，但如果遵循以下建议，还是可以实现的：应该建立一个明确的设置，即定期的会议。事先就知道言语沟通会受到影响，因此，非言语暗示、关系本身就变得更加重要。这种设置为督导双方提供了必要的空间，使他们能够建立起积极的关系，以便反思。对于督导师，似乎更重要的是具备比常人更强的忍耐挫折的能力。因为由于文化价值观的差异，许多材料在翻译中可能丢失。督导师必须能够忍受自己的好奇心，以及无助感。也许最令人沮丧的是，有意识地意识到无法与实习生分享治疗语言。在东方文化群体中，被督对督导师的尊重，以及在治疗中难以轻易表达自己的反移情感受，这些都需要特别的技巧、共情和尊重。督导师必须尽量了解被督和来访所持的哲学和宗教信仰，否则一些习俗和特殊之处可能会显得晦涩不明。无论被督的目标是“做”精神治疗（即学习技能和技巧），还是“成为”精神治疗师（即培养分析性人格），除非被督花一些时间接受个人体验，并对西方精神分析的基本概念（如无意识、移情、症状形成、二元和三元关系、自体和自我结构等）有了亲身体验，西方的理论可能仍只是一个非常“外来”的假设。毕竟，孔子不是说过“欲新其民，必先新其学”吗？（意思是想要改善民众的素质，必须先改进教育的内容和方式）👇
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