「钙化防御」被主任问懵?牢记这 6 点,教你轻松应对!

健康   健康   2024-10-01 20:01   中国  

钙化防御是一种罕见病,其特征是系统性小动脉钙化合并内皮破坏和血栓形成,损伤部位通常伴有顽固性疼痛,可进展为溃疡和周围组织缺血性坏死,多见于接受透析治疗的终末期肾病患者,故也称为钙性尿毒症性小动脉病。

关于钙化防御的致病因素和发病机制仍不明确,近年来透析患者中钙化防御患病率有增加的趋势。以往的数据显示,血液透析患者患病率为 4.1%~5.67%。中国东南大学附属中大医院肾内科张晓良教授团队的流行病学调查数据显示,在中国透析人群中这一数据是 1.24%

钙化防御早期改变缺乏特征性,易被忽视,确诊时通常已出现广泛性坏死,处于疾病晚期,不仅伤口迁延难愈,患者长期饱受疼痛折磨,且预后不佳。关于钙化防御的治疗尚缺乏权威指南或专家共识的指导,但近年来亦有一些临床治疗策略的总结性综述及超说明书用药方案报道。


策略一:危险因素的管理    

已有的研究显示钙化防御危险因素包括:女性、肥胖、高磷血症和高钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、维生素 K 缺乏、华法林的使用及抗凝血酶缺乏症、蛋白 C 缺乏症等。

  • 研究表明,长期服用华法林可通过对血管内皮的局部作用引起动脉钙化和反常血栓形成,不仅会增加钙化防御患病风险,还提高了死亡率。


  • 钙化防御患者血清钙、磷水平应维持在正常范围内,避免过度补钙及使用高钙透析液,推荐使用碳酸镧、司维拉姆等非含钙磷结合剂来治疗这类患者的高磷血症,并尽量避免使用活性维生素 D、华法林等药物。


  • 推荐全段甲状旁腺激素显著升高的患者口服拟钙剂治疗,不能应用拟钙剂治疗的患者,可行甲状旁腺切除手术。



策略二:优化透析方案

应优化透析方案以实现充分透析。通过增加透析次数、延长透析时间、使用低钙透析液、血液滤过联合血液灌流等,有助于将血清磷酸盐及游离钙控制在正常范围,但是不推荐超出透析充分性目标的强化透析。


策略三:伤口护理

对于严重感染的伤口,应积极地换药;确定有脓液形成的伤口可行引流或局部手术清创。研究表明,接受手术清创术的患者其生存率有所提高,但由于手术清创可能形成新的病灶,导致创面难以愈合,因此,手术清创的作用仍存在较大争议,需进一步的研究加以证明。

当钙化防御的创面表现为干性黑色焦痂并缺乏感染证据时,不建议预防性使用抗生素。对于需反复皮下注射药物 ( 如胰岛素) 治疗的钙化防御患者,应轮流更换注射部位以使复发性皮肤创伤最小化。同时要加强患者自身营养状态,促进伤口愈合。


策略四:药物使用

目前尚无以钙化防御作为适应症的药物被批准,下文探讨的药物均属于超说明书用药,临床应用前需经过严格的超说明书用药申请及审批。

1. 硫代硫酸钠

硫代硫酸钠注射液主要用于氰化物中毒,也可用于砷、汞、铅、铋、碘等中毒。2004 年 Cicone 等首次使用硫代硫酸钠治疗钙化防御并取得了较好疗效,随后越来越多的报道显示了其在临床钙化防御治疗上的有效性。由于硫代硫酸钠肠道吸收差,静脉注射是其最常见的给药方法。

东南大学附属中大医院肾内科张晓良、刘玉秋团队制定的钙化防御治疗 「 中大方案 」,经过大量研究证实为更有效的策略。「 中大方案 」 的具体内容包括:

硫代硫酸钠从小剂量开始用药,通常以 3.2 g(即 5 g 的 Na2S2O3•5H2O)为起始剂量,逐渐增加至 6.4 g(即 10 g 的 Na2S2O3•5H2O),当出现轻微不良反应时即撤退至前一日最高耐受剂量,用生理盐水 100~250 mL 溶解后静脉滴注,每日 1 次,2 周为一个疗程,推荐每 1~2 月进行一疗程治疗。应用硫代硫酸钠后,1 至 2 周内疼痛的改善情况是其长期疗效的重要预测指标。













该团队对该方案的有效性及安全性进行了分析:第 1 个疗程后,77.4% 的患者皮损进展减慢或改善,25.8% 的患者疼痛明显缓解,无需继续使用镇痛药物;3 个疗程后,患者存活率为 87.1%,皮损改善率为 80.7%;血磷下降与治疗过程显著相关。其中,54.8% 的患者从未出现不良反应,仅 1 人因不良反应退出治疗,而且胃肠道反应、低血压等副反应未表现出硫代硫酸钠时间-剂量依赖的累积效应。

2. 双膦酸盐

双膦酸盐虽不及硫代硫酸钠使用广泛,但有不少文献报道其治疗有效。帕米膦酸盐是临床上报道的第一个成功治疗钙化防御的双膦酸盐,在临床案例中观察到应用帕米膦酸盐治疗 2 天后患者的疼痛即得到缓解,溃疡逐渐愈合。随后发现,依替膦酸二钠、阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐等同样表现出对溃疡的治疗作用。

3. 西那卡塞

西那卡塞为一种拟钙剂,不仅能有效地控制患者血清钙、磷水平,还可促进患者溃疡愈合。同时,西那卡塞联合硫代硫酸钠等药物治疗钙化防御,可提高患者生存率。国外报道的一项大型随机对照试验发现,与安慰剂组相比,西那卡塞可以降低合并继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者的钙化防御发病率。

4. 其他

近年来发现维生素 K 和新型抗凝药包括直接凝血酶抑制剂(达比加群)、直接 Xa 因子抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班)等也具有治疗钙化防御的作用。


策略五: 高压氧疗法(辅助治疗)

高压氧疗法是治疗钙化防御患者慢性非愈合性皮肤溃疡的一种有效辅助治疗,尤其对肢端受累者有效,有助于恢复组织氧合。由于难以实现局部高压氧,所以治疗途径、费用及幽闭恐惧症是制约其应用的重要因素。议将高压氧疗作为二线治疗,可用于促进顽固性及恶性钙化防御创面的愈合。


策略六:疼痛管理

疼痛管理是钙化防御治疗上最具挑战性的方面之一,尽管施用了强效镇痛剂,但许多患者仍主诉严重疼痛。疼痛的确切原因尚不清楚,考虑与其缺血性质有关,但可能存在与神经炎症相关的神经性疼痛。

  • 虽然建议使用麻醉性镇痛药,但是阿片类药物可能会导致神经毒性代谢物的积累,因而,透析患者应避免使用吗啡、可待因和氢可酮,羟考酮和氢吗啡酮可用于肾功能下降者,但需密切监测副作用。


  • 芬太尼贴剂对慢性肾脏病患者毒性较低,可作为首选的基础疼痛控制方法,也可与其他药物合用。


  • 对于具有难治性疼痛的患者,可联合使用非阿片类药物,如加巴喷丁、氯胺酮或应用脊髓麻醉药。


多模式、多阶梯的镇痛方案有益于钙化防御的疼痛管理,参照疼痛三阶梯止痛治疗原则。用药原则为主动预防用药,规律按时给予持续性镇痛,并客观记录患者疼痛评分及生活质量等变化。

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策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛


参考文献(上下滑动查看)

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