本文为“量化历史研究”第 845 篇推送
（图片来源于网络）
美国在发达国家中几乎是唯一一个没有全民强制性综合医疗保障制度的国家。Marcella Alsan, Yousra Neberai与Xingyou Ye在近期的工作论文《利益集团、意识形态和间接游说:美国私人健康保险的兴起》（Interest Groups, Ideology, and Indirect Lobbying: The Rise of Private Health Insurance In the United States）中，探讨了二战后美国私人医疗保险的崛起，研究了由美国医学协会（AMA）与政治游说公司（Campaigns, Inc.)推动的反全民医疗保险运动对私人健康保险的推动作用以及降低公众对政策的支持度，揭示了政治广告和医生游说如何影响公众对健康保险政策的看法和行动。
历史背景
（1）私人健康保险的起源及影响因素
私人健康保险在美国的起源可以追溯到20世纪初，当时主要是人寿保险。随着经济形势变化和社会需求的增加，非营利性医院开始推出“蓝十字”预付费医院服务计划，主要提供医院服务的保险。州医疗社团为对抗政府介入和医院压力，推出“蓝盾”预付费医院服务计划，主要提供医生服务的保险，“双蓝计划”最终合并，形成了现代私人健康保险体系。然而，二战和政府对全民医疗保险（NHI）的立法支持阻碍了私人健康保险的发展。
（2）反全民健康保险运动
随着医生收入和地位的提升，美国医学协会（AMA）出于利益考虑开始反对全民医疗险，并聘请公关公司Whitaker & Baxter组织反全民医疗险运动（下文统称“反HNI运动”或“运动”），通过媒体和公关活动激起公众对政府健康保险计划的反感，进而影响立法进程。
运动包括两部分：一是医生的外联工作，包括分发宣传册并鼓励患者购买私人健康保险；二是通过报纸广告进行大众传播，试图影响公众和政策制定者。图1展示了宣传小册子（面板A）与报纸广告（面板B）的文本词云，可以看出宣传信息将健康和医疗保健与美国、自由和个人选择联系在一起。
图1 宣传册和广告词云
数据来源
文章核心数据包括医生档案与宣传信息。根据美国医学协会（AMA）收录的约160,000位医生个体数据，以及来自游说公司档案和Ayer(1949)的报纸资料（结合哈佛图书馆资料）[1]，共收集628份报纸，其中包含540份运动广告。作者利用宣传材料与医生信息构建了反HNI运动曝光度指标作为因变量。
结果变量包括私人健康保险注册数据（CMS年度报告），公众对全民医疗保险的看法（Gallup民意调查和游说公司档案），直接游说和政治叙事证据来自游说公司档案和AMA医学目录中的医生捐款数据这些变量。
控制变量则包括工会数据、人均收入、战争债券购买、医院位置与属性与1950年人口普查数据得到有关电视、广播和人口统计信息。
研究内容
首先，文章考察了反HNI运动曝光程度对私人健康保险参保率的影响。从表1可以看出，从1946年至1954年，反NHI运动在增加私人健康保险参保率方面发挥了积极作用，活动曝光每增加一个标准差，私人健康保险的参保率平均增加了约2.3个百分点，占总增加的大约20%。
表1 反HNI运动对私人健康保险参保率的影响
其次，探讨了运动曝光如何影响民众对全民医疗险的看法。图2揭示出每次运动后，民众支持NHI的比例大约下降5%；表2进一步指出运动曝光将导致民众对NHI政策支持率下降约5%-7%。
图2与表2 运动对全民医疗保险立法批准的影响
再次，文章还考察了个体特征的异质性效应，表明共和党受访者对运动反应更为敏感。基于医生投票数据的研究显示，运动曝光显著增加了专科医生向共和党投票的倾向（见表3）。
表3 运动对向艾森豪威尔-尼克松总统候选人捐款的影响
此外，运动对政策叙事方式也产生了影响。从图3可以看出，从1947年7月到1950年1月，国会对医疗保险政策讨论时，“强制性”词语的使用增加，而提及“国家”、“州”或“政府”的频率则减少。
图3 国会记录中关于描述NHI的术语（1947-1951年）
最后，文章通过多种检验验证了研究结果的稳健性和一致性。首先，通过增加控制变量如战争债券渗透、共和党选举成功等，解决了运动曝光的外生性问题。其次，基于不同变量检验了结果的敏感性。此外，基于非参数估计和加权方法来确认主要结果的一致性。最后，通过比较不同广告，进一步探讨了宣传活动可能利用的情绪策略以及其对不同社会因素的影响。
结 论
文章研究了医学专业化和政治公共关系对全国医疗保险制度的反对态度如何促进了美国私人健康保险的普及，揭示了这一崛起背后利益集团资助的运动，其利用意识形态影响普通公民的行为和观点。
首先，本文通过探讨公共关系和广告公司如何利用宣传策略影响公众和政策制定者的观念和行动，在文化经济学领域做出了贡献。其次，基于Bertrand等人（2020年）、Bombardini和Trebbi（2020年）以及Snyder和Ting（2008年）[2]有关评估政策制定者与游说者之间关系及其影响的研究，本文进一步强调了间接游说作为一种策略，它能够有效地帮助倡导者达成其政策目标。最后，文章还丰富了政治经济学理论，揭示了垄断市场中参与者如何通过集体行动来塑造政策和市场利益，深化了对利益集团如何影响政治经济决策的理解。
文献参考：
[1] Ayer, N. W. 1949. N.W. Ayer & Son’s Directory of Newspapers and Periodicals. Philadelphia: N. W. Ayer.
[2] Bertrand, Marianne, Matilde Bombardini, Raymond Fisman, and Francesco Trebbi. 2020. “Tax-Exempt Lobbying: Corporate Philanthropy as a T ool for Political Influence.” American Economic Review,110(7): 2065-2102.
Bombardini, Matilde, and Francesco Trebbi. 2020. “Empirical Models of Lobbying.” Annual Review of Economics, 12: 391-413.
Snyder, Jr, James M., and Michael M. Ting. 2008. “Interest groups and the electoral control of politicians.” Journal of Public Economics, 92(3-4): 482–500.
文献来源：Alsan, M., Neberai, Y., & Ye, X. (2024). Interest Groups, Ideology, and Indirect Lobbying: The Rise of Private Health Insurance In the United States(No.w32484). National Bureau of Economic Research.
原文链接：请点击左下方【阅读原文】
“量化历史研究”公众号由陈志武（香港大学郑裕彤基金讲席教授、原耶鲁大学教授）及其团队——林展（中国人民大学）、熊金武（中国政法大学）、何石军（武汉大学）、蒋勤（上海交通大学）、彭雪梅（中山大学）等人负责。向学界和业界朋友，定期推送量化历史研究经典、前沿文献。同时作为“量化历史讲习班”信息交流平台。喜欢我们的朋友请搜寻公众号：QuantitativeHistory，或扫描下面二维码关注。
我们也诚邀八方学人发送电邮建言献策。邮箱: lianghualishi@163.com。
轮值主编：林 展 责任编辑：彭雪梅
点击“阅读原文”查看英文原文
