精神分裂症的原发症状
作者：让·乌黑（Jean Oury）
在广义上的精神病学工作中，在与某人的心理治疗相遇中，最重要的是能够尝试明确我们面对的是谁，我们在和谁交谈，以及如何交谈；而这不仅仅是在可命名的或户籍层面上，而是在人格结构层面上。我一直认为，对某人最尊重的表现就是做出诊断。换句话说，即使在相遇中，也存在一种或多或少明确的“人格诊断”：这往往需要大量的时间、努力和对相遇中问题的解读。
对于精神分裂症患者，我认为一个关键点是尝试在某个层面上建立一种具有一定有效潜力的相遇。我们不应被这种有效性所迷惑，但相遇仍需有意义：不能仅仅是完全表面的相遇……
这种最初的相遇可以被称为“相遇的现象学”——仅仅是谈论某些与精神分裂症“相遇的模式”就已经是一种立场。不存在客观、公正的立场；但这种立场并不意味着模糊或非结构化。可以说，这本身就是我们所从事工作的一个维度。
问题在于，在与真正的精神分裂症患者相遇时，我们在与谁交谈？我们所称的“精神分裂症患者”是什么？在这种相遇中是否发生了什么？
当然，我们有一些感知：我们观察，看到表情、动作，听他是否讲话，等等，但在与精神分裂症患者的相遇中，确实发生了一些超越所谓“客观”观察的事情。
从这个意义上说，Rümke 的一个观点让我觉得非常出色：他用德语称之为“Praecox Gefühl”（早发感觉）。有些人把它翻译为“精神分裂症的‘气味’”（López Ibor 说的是“气味”），不是指嗅觉上的气味，而是指有某种超越直觉、不会欺骗的东西。我们说：“这是个精神分裂症患者”，而实际上，几个月或几年后，病情的发展（Kraepelin 所说的“发展”）表明这确实是个精神分裂症患者。因此，Rümke 每次都说：“你看，我没错：第一次就有这种‘Praecox Gefühl’。”我觉得这很有趣，因为这确实是这样的：“我们不会错。”
当然，我们需要考虑在这里发生了什么；而为了回答这个问题，需要一定的经验。有一种特殊的感觉——可以说是“不安”的感觉，或者说是“不在其位”的感觉，甚至是一种陌生感：这是诊断过程中的一种稍微智性化（但仍然非常重要）的形式，由 Eugène Minkowski 在 1927 年提出了现象学的维度。在诊断中，我们可以通过一种“直觉”观察到自我内在的发生，通过一种内在的共鸣。关于这一点，Rümke 给出了一个例子：他接待了一位病人，一位有些抑郁、稍微有高血压的男士，这位先生表现得很好。在与他交谈时，Rümke 感觉到自己有一种某种程度的疏离感：他站立不稳，稍微有些萎缩；他警觉过来，并想到：“这个人有早期的痴呆症……”
因此，我们需要在一定的层面上来与呈现的情况产生共鸣。
但“Praecox Gefühl” 的质量到底是什么？很长时间以来，我试图用一种稍微不同的方式来解释这一点……似乎我们所感受到的是一种与习惯的断裂。
当我们接待某个人（不论他是神经症患者、忧郁症患者，尤其不是精神分裂症患者），并与他交谈时，我们会立刻感觉到，无论谈话多么微不足道，它都被某种东西重新聚焦：它经过一个点——那些线，无论是想象的还是其他的，都会在一个点上交汇。在这方面，我在一篇论文中引用了 Marcel Jouhandeau 的说法，他在这个领域有他特有的精神病理学：他说，与某人的相遇中，重要的是定位“聚集点”。对他来说，他所感受到的地方就是所有线条汇聚的地方：在脖子后面。然而，对于精神分裂症患者来说，在“Praecox Gefühl”中，感觉不到有任何聚集点——这很快就能感受到。这在现象学领域中是众所周知的，同时在精神分析方法中也是如此——无论是 Pankow 还是 Klein 学派。
Resnik 强调，在精神分裂症患者的“存在”中，存在着一种情况，即他并不真正存在：他的一部分与我们保持距离……在游走……他只留下一小部分在这里。我们以为在和一个人对话，实际上可能只是和他的手或脚趾，或者说是“裤子扣子”对话（这是指一个临床病例，我或许会有时间讲述）。最终，当我们和某人交谈时，发现对方完全在别处，这是一种令人不适的感觉。
信息的发语性（phatique）维度也受到质疑：在发语性维度中，并非内容本身重要——例如，Jakobson 描述了信息中发语性元素的重要性，即确保对方在场以便信息可以传递——例如，在电话中，当我们说：“喂？”时，这有点发语性的效果，对方变得专注。然而，对于精神分裂症患者来说，即使我们说“喂？”，也毫无效果：对方完全不在这里；需要使用其他技巧。
所有这些元素在第一次会面中都是隐含存在的——这种会面可能会在多年中重复，但总是相同的印象。这是什么？这是一种“操作性维度”的会面：在这种日常的会面中，发生的事情似乎有所不同。心理病理学的全部努力就是尝试定义“不同之处”，而不是像 van den Berg 那样认为，混乱的不是精神科医生，也不是精神分裂症患者，而是两者之间的关系。
我们在这里可以看到，为什么我们在呈现某些事实时的立场只能是片面的。以我的方式，从“Praecox Gefühl”出发，当我说：
没有“聚集点”，而是“分散”，
存在“无处”，
存在“他处”，
存在一种“存在”运作不佳的情况，这已经是一整套的程序了！
当然，这种立场背后所涉及的，是一些最为传统的内容。例如，当我谈到“聚集点”时说：“有多个点”，这实际上就是进入了Spaltung（分裂），这是 Bleuler 所定义的精神分裂症的“原发症状”之一。
现在，如果我开始列举各个作者所定义的“原发症状”，我们会发现有很多作者对此进行了交叉讨论。我认为，值得明确一个整体的图景，只要这个图景是基于我们对所讨论内容的特定立场。这个特定立场是，在这次会面中，我们面对的不是一组症状，不论是原发的还是次发的；正如 Wyrsch 用通俗的语言所说，我们面对的是一个人。通过对精神分裂症患者的个人立场，Jakob Wyrsch 能够考虑到（与亨利 艾 只从负面角度考虑精神分裂症过程、展示出永久性的缺陷不同）精神分裂症患者在某些情况下具有的重建可能性，这些重建有时会远远超出普通人的表现，例如在美学创作或其他方面。
本文选自该书第一章：
就我个人而言，我更愿意说，在精神分裂症患者（或其他人）中，我们在会面中面对的不仅仅是一个人，更是一个“言在者”，正如 Lacan 所说的“parlêtre”。在这里不需要添加任何谓词，因为这是完全交织在一起的：一个“parlêtre”是一个被语言所编织的人。
确实，精神分裂症患者有时会展示出语言的惊人塑性：我们可以说这是一个“parlêtre”。我们面对的是一个“parlêtre”；但这还不够，因为我们不能仅仅满足于文字游戏！一场会面不是文字游戏。因此，我们可以进一步明确，“parlêtre”最终构成了存在，或以更通俗的说法，是“他者”（Autrui）的表现。
我用大写字母书写“Autrui”，带着敬意。Autrui 不需要聪明——这不是识别它的标准。我以绝对的尊重向 Autrui 致敬，无论是深度愚蠢的傻瓜，还是像 Binet-Simon 所说的那种痴呆者：这始终是 Autrui，以同样的绝对尊重对待。
说这些话就是将“原发症状”问题引入一种可以称之为伦理的维度——因为伦理和科学并非两回事。我这样说是因为，近年来我们看到“原发症状”被重新以目录的形式呈现：在法国完全被忽视之后，Kurt Schneider 关于精神分裂症十一种病理特征的研究被重新引入美国，然后再以机器的形式回到巴黎。而且，长时间以来没有考虑 Kurt Schneider 的这十一种主要症状的工作，后来以这种曲解的方式重新出现，这让我觉得极其危险……当然，我们不会简单地列举症状并问：“他是不是这样？是不是那样？”；我们会将这些症状进行相互关联，组织成结构。但即便如此，将其组织成结构也不足以描述整个个人。因此，这些“病理特征”仅仅是一些钥匙，是接近问题的方法，需要进行批判。
我们需要在历史上定位那些努力试图揭示所谓“原发症状”或“病理特征”症状的工作——最终，这些工作揭示了这些症状的某种特异性。要在历史上稍微定位某些时代的关注点，我们可以确定，例如，精神分裂症并不是一蹴而就的。我们确实听到了许多传说——这些传说如同所有的传说一样，虽有其真实成分——比如 Bleuler 受到 Jung 的影响，而 Jung 又受 Freud 的影响。去了解他们对 Freud 的解读，那是另一回事！但总的来说，1911 年，Bleuler 推出了“精神分裂症”这一术语；在这一区分（在诊断学上）的“精神分裂症”与“早期痴呆”之间，似乎存在一种伦理上的要求：通过引入对“原发症状”和“次发症状”之间区别的反思（即便这种反思是错误的），当时形成了一个围绕苏黎世的领域的开端：患者不再被隔离或关在监禁中一生，而是可以以当时较为保护的工作形式出来，接受照顾——当时的照顾是“家庭式”的。
在我刚才提到的Praecox Gefühl（早发感觉）中，一个潜在的“原发症状”是Spaltung（分裂）。这是 Eugen Bleuler 确定的主要原发症状。这种解离、分裂，我们可以说（通过会面的质量）它在存在层面上显现出来。
Praecox Gefühl在这里作为一种指标：它是一种索引，用来显示“散漫”，并且这种状态以Gefühl（感受）的方式体现出来，具有非常“Minkowski”的诊断直觉。然而，在 Bleuler 的时代，精神病学家的关注点几乎遮蔽了对（当时所谓的“医学”）研究的探索，那些关注点集中在寻找临床表现的“原因”和“机制”上。
这种病因学时代持续了很长时间，并且仍在持续；Bleuler 的立场是一种病因学理论立场，遵循 Kraepelin 的学派。今天，我们仍在描述精神分裂症的主要形式：青春型精神分裂症、紧张型精神分裂症，以及所有的偏执型表现。我们强调主要（病理特征领域）与次要的区别——如果我们处于病因学时代，主要症状会被视为“原因”，即“原发”，并导致“次发”症状的出现。
因此，当 Bleuler 说原发症状是“生理生成”的（即身体上的标记）时，他背后是 XIX 世纪解剖临床学的希望，试图找到精神病的“根源”，寻找所谓的“物质”原因；
今天情况并没有好转：“物质原因是什么？”——我们仍然在这个问题上徘徊！
例如，我记得很久以前，在1947-48年间，我在洛泽尔的圣阿尔班医院与托斯凯尔一起工作。一次，我们出发去找一个人。我们在那儿过了一夜：他从他母亲家离开，带着步枪筑街垒自卫；这是一种非常特殊的精神分裂症形式。我记得后来接到他哥哥的电话，他是巴黎萨尔佩特里埃医院的神经科医生，他问我：“您能准确告诉我病灶的位置吗？”我说：“我不知道（他这么说我感到非常意外！），我回想一下……我真不知道，先生。”他显然想把他的哥哥带来进行手术……然而，那晚，他母亲告诉我们：“你们理解，昨天晚上，他冲向我，因为在我的眼睛位置，他看到的是裤子上的扣子！”借助 Kurt Schneider 的研究，我们可以称之为“妄想性知觉”，以安抚他自己……
（场内发言：）
— 有人在说 Bleuler 的女儿是精神分裂症患者吗？
—— 这有可能，我不知道……但您的说让我想起了 Bleuler 还提到的另一种“原发症状”：Sperrung（隔离），即“障碍”（barrage）：我们在这里，与他人交谈，然后……这不是分心，也不是癫痫性失神，这完全不同，我们可以清楚地感觉到，对方并没有失去意识。当我在说话时，您问：“Bleuler 的女儿怎么样了？”我对出现的情况感到惊讶；对一个妄想症患者来说，最终发生的就是这种情况。
要理解Sperrung，我们需要设身处地考虑：我们平静地生活着，然后突然，一切都变得非同寻常。发生了一些事情。我们有一种“感觉”（按 Lôpez Ibor 的定义），那就是“心神不宁”：很奇怪，不知道为什么……越来越可疑，但情况与平时不同。如果这种状态持续下去，若我们说：“啊，我明白了：是我二楼的邻居在搞鬼，他在转动桌子，给我发射电波！”那么，我们就会松一口气，可以继续工作：这是一种对某种事物的结晶。而且，关于症状在病因学中的结晶，如果我们一起讨论裤子上的扣子和 Bleuler 的女儿之间的关系，可能会有深远的启示！然而，我们看到这种“机制”——一种安抚和界定的机制——也存在于严重的妄想性精神分裂症患者中。
我们可以说，严重的妄想性精神分裂症患者的“机制”就是正常的机制！只不过它在某处出现了偏差；但偏差在哪里？这正是定义问题所在，取决于时代和个体的特征。它是在头脑中失调，还是在脚部失调？或者以其他方式？是在自我层面——在自我模糊的情况下——还是在像德国人所说的Grundstimmung（基调情绪）层面？或者，更细致地说，是从Grundstimmung派生出的“心境”层面，例如我刚刚描述的那种奇怪的、焦虑的感觉，这不是神经症性焦虑？
这种模糊、不确定的感觉，“怎么回事，昨天不是这样的”，我们可以说这是一种变化——就像有一种新的“心境”出现，扭曲了某些事物，需要解释。有人甚至说这是引发“发展”的“心境”……
通过现象学，我们可以尝试了解事情发生在什么层面。这个层面既不是主题性的，也不是情感性或病理性——但这并不是 Kurt Schneider 所称的Untergrund（地下层面），即“不可相遇的”层面（正是在基调情绪之下），心理上是不可相遇的。事情并不是在这个层面上发生的；相反，是从“心境”开始发展出一种“情境”。
例如——在妄想知觉的现象学研究中，我们经常遇到这种情况——昨天，我见到一位先生，他来做门诊，但曾因“原发性精神病理问题”住院过一段时间。他说：“好吧，当我在家看电视时，电视在跟我说话，它们在和我说话，主持人还对我眨眼。”他同时保持着完全清晰的意识——因为我们可能会说：“啊，你刚刚打了个盹；然后你在一种催眠状态下醒来，喝多了，我不知道；这是外因性的，你讲的故事！”但那位先生回答：“不，不，我非清醒……”确实如此，这些幻觉的清晰质量，正是 Kurt Schneider 强调的：它们在绝对清晰中，具有完美的评判，我们无法逃避。存在一种非常迅速的从客观性到信念的过渡。这是否是一种可以被主题化的妄想信念（作为病理特征症状）？幸运的是，我们还没有到达那个地步。那么，我们能说什么呢？
我们可以说：“啊，好吧，他看了电视，然后看到这些东西，这使他生病了……”但我们也可以假设，已经存在一种特殊的Grundstimmung（基调情绪），一种脆弱的心境，同时伴随着一种绝对的被动性，这使得来自外界、来自屏幕的东西在那个时候影响了他人格中一个不寻常的层面。
我想说的是，在日常生活中的任何事物（例如，看电源插座），都有一种“运动”；任何正常的知觉都是一个“活动过程”。然而，在精神分裂症的心境中，就好像突然间这种“活动过程”不复存在。
我们甚至无法想象……这是一次真正的“变异”：我们从一个心境转变到另一个心境，以至于无法用语言解释。“您怎么了，先生？”他可能会回答：“我感到一种被动性……”但并非如此！他更愿意说：“我什么都没有！”……
我们应该试图摆脱这种困境，尝试表达一些关于Praecox Gefühl（早发感觉）的东西。这究竟是什么？在这种“绝对被动性”中，感觉系统将会被刻画，但同样（如果我们可以将事物分开的话）是观念系统和各种感知——这些在那个时候会介入，来自外界占据个体。此时，他将只是以某种形式存在，这是一种常见生活形式的表现，这个现象已经包含了某种入侵的维度。无论他说：“那个说人，我需要看节目，并且当他/她出现时我会关掉电视”还是：“每次我看到那个说人，我会关掉电视……”他总是可以想象任何他想要的事情：这已经指向了妄想系统。
我们可以说，这种“被动性”的某种状态支持了一个妄想系统。但这已经是一个立场，我认为我正在提出另一个“原发症状”：这些情绪状态的变化、变异非常有趣，但我觉得从这种“情绪状态”出发，并没有一种妄想性的主题性骚动或绽放。只有在涉及“自我活动”的情况下，我们才可以将其主题化：这种“情绪状态”之所以表现出来，是因为在这些情况下涉及的是一个“说话者”，而不是语言本身。
然而，在精神分裂症中，问题在于语言层面——因此需要对原发性障碍持立场。对我来说，其中一个原发性障碍在于拉康所称的“lalangue”（咿呀言语）。换句话说，问题在于某些现象学家所称的“说”（拉康也在此区分了“说”（dire）和“所说”（dit））。
说的制作出现了问题，已经存在了分裂。说和lalangue之间有裂缝、裂痕和Spaltungen。我们知道，如果lalangue存在缺陷，它将可能在语言中表现得很奇怪：说是一种被语言网罗的形式，这在情绪状态的变异中表现为妄想。
为了说明这些“变异”，我找到了一个小图，这应该是在1947年左右由弗朗索瓦·托斯凯尔（François Tosquelles）制作的。我认为这个图可以作为一种略微快速理解精神分裂症的线索。
有三个格子：
第一个(1)是所有人的。我们都会变得“精神分裂”，或者其他a任何状态：我们都有这种情况。从小，我们就有各种各样的冲突——情感冲突。如果一切顺利，我们是“正常”的。但在我们生活的环境中可能会发生一些事情，出于某些原因，我们可能会变得有点“弯曲”：用弗洛伊德的术语来说，这属于“精神神经症”。
在第二个(2)中，弗朗索瓦·托斯凯尔称之为“情感迟滞”：在这种情况下，特别是在冲突方面，情况会更糟。如果我们不是“智力低下”，但在反应能力方面有点“不太好”，这可能会导致反应性精神病，我将谨慎地举例说明某些敏感型偏执狂形式（在克雷奇默的意义尚），尽管它涵盖了很多内容。
(3)这个方块引出了我要告诉你们的内容。奇怪的是，在那个时候，我被这些托斯凯尔（François Tosquelles ）称之为“生命萎缩”【 abiotrophies，由bio和atrophie组成。】的问题所惊讶。这个术语的来源是什么？他说身体的一部分，神经系统，比其他部分老化得更快；于是我去看看那方面...在神经生物学课程中，并没有关于生命萎缩本身的详细阐述，但比利时神经学家卢多·范·波加特的一篇文章详细讨论了他在精神分裂症方面的生命萎缩：也就是说，选择某种东西。而在一个更复杂的层面上，比如激素代谢中，这些生命萎缩的可能因素（范·波加特指出了遗传和脑代谢），应该再加一个“环境”的因素——想想儿童精神病、所有神经发育不全或斯皮茨的住院病。在这些例子中，身体上留下了一些痕迹：一种缺陷，一种不足，一种脆弱，可能多年不会显现，甚至可能终生不显露；除非某些时刻，会有各种因素（如图中的©）：感冒、脑炎、情感失望，这取决于具体情况。例如，我们可能更容易从脑炎中恢复过来，而不是情感失望！
托斯凯尔强调了当时的情况，现象学家已经观察到了，但不够充分：他称之为“存在的灾难”，也就是明显进入精神分裂症，这种“变异”我刚才谈到的语言方面。托斯凯尔写了他的论文，专注于精神分裂症的“存在的灾难”这一明显的世界末日；然后他意识到在某些情况下，非精神分裂症的正常人也会有类似的“世界末日”体验，例如癫痫患者，但有很大的差异。这种“世界末日”的明显性（是一种存在的灾难）归因于自恋的崩溃。当我们警惕时，总能发现它：这是一个绝对的指标，表明进入了精神分裂症的过程——这个过程还需要定义。这种“灾难”不一定是特别严重的事情。
在雅思贝尔斯的《普通精神病理学》中，我们找到了所谓的“原发性妄想体验”的描述。在那时，一切都崩溃了。时间本身也在变化……它可能会像电影放得太快那样加速——但这是实际体验到的。这种体验在时间和空间上都有变化。存在一种解构。然而，越是剧烈，问题越不严重。这是大多数现象学家看不到的：他们看不到最严重的灾难往往是最隐蔽的——它们可能发生在几天、几周，有时甚至几个月内。它逐渐崩溃……然后，突然间，你会觉得：“咦，这不再是同一个人了！”也就是说，人的基本维度发生了绝对的变化——换句话说，一种变异。我们可以说，这种变异是存在性灾难的结果。
正因为如此，海德堡学派的现象学家贝尔泽（Berze）坚决强调过程性综合征和后过程性综合征的区别。这似乎很简单：有“过程”本身，伴随着感知表现的灾难……而一旦风暴结束，剩下的就是他所谓的“残留症状”。这有点像地质学：地震后留下的是一个有后遗症的人格。如果是精神分裂症——这一点还有待证明——它永远不会恢复到以前的样子。
这提出了一个关于病前人格的问题：“从小，他是什么样的？”需要做一个回顾病史，一种历史记录，魏茨泽克称之为“病理学传记”。病理学传记，归根结底，是弗洛伊德用他独特的绕路技术所做的（就像电影：今天，然后……十年前，再回到现在）。这是一种“事后”的技术，但仍然是一种古文书学。《鼠人》、《狼人》等等，都是病理学传记。因此，探索（图中的D）意味着存在多个假设，需要进行争论。
托斯凯尔——一个尚未被充分认识的作者——也指出了他所谓的“未成熟精神分裂症”：一种没有“妄想表现”的人格窒息。在这里，也有多种可能的解释：在亨利·艾的圈子里，人们谈到了边缘性精神病、青春型精神分裂症等概念。为了补充我们的研究，还需要看看图中的所有箭头……可以看到，精神分裂症是一个示范系统（因为非常复杂），用来尝试理解某些存在形式中发生的事情。
为了明确所有这些概念，我认为研究“反应”概念在谈到“反应性精神病”或“反应性症状”或“反应性抑郁症”时的应用是很重要的。至少可以说，存在一些可以称为“外因性”的生物反应：例如，酒精中毒或毒性感染的精神病或神经表现，或者广泛性麻痹。类似地，外因性反应通常以最早描述它们的人的名字命名——“博恩霍夫反应”：一些人试图将其应用于精神分裂症领域——尤其是布姆克，谈到了“精神分裂性反应”。
为了总结所谓的“精神分裂症的初级症状”，并做一个总结，我们可以将研究它的精神病学历史分为三个“时期”：
第一阶段，与克雷佩林和布洛伊勒有关——病因病理学阶段；
第二阶段：Zutt和Blankenburg——海德堡学派的现象学方法；
第三阶段：机构精神治疗——在其自身的背景下，质疑整个精神分裂症的症状学，与卡尔·伯恩鲍姆的结构分析中提出的两个概念有关：病理生成和病理成形（这些术语被托斯凯尔采纳）与发生在“周围”的事情相关联。
写于1984年11月
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