中国人寿讼案:1万免赔约定无效!宽限期满治疗未结束,承担责任!

文摘   财经   2024-04-24 07:59   浙江  

前情概述


2017727日,陈隽(化名)为自己向中国人寿保险股份有限公司河南省分公司(简称中国人寿)投保《国寿康悦医疗保险(A款)》,保险金额60万元,保险期间1年,保费448元,交费形式为实时代扣。


《国寿康悦医疗保险(A款)利益条款》第九条载明:保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期,在交费宽限期内发生保险事故,本公司仍承担保险责任。但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交的保险费,超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的,本合同效力自交费宽限期的次日终止


该条款第三条保险期间和续保部分载明:本合同的保险期间为一年,除另有约定外,自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内,经本公司同意后,向本公司交付续保保险费,本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。


该利益条款第四条保险责任第二款特殊门诊医疗费用保险金载明:被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日后因疾病在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗,恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用,本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。


该利益条款第五条保险金额、免赔额、给付比例和医疗保险金计算方法第一款第一项保险金额中载明:保险年度内医疗费用保险金额为600000元,保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000;第二款给付比例为:100%第三款免赔额:本合同约定的年度免赔额为10000元。


2018824日,陈隽因身体不适到郑州市第二人民医院住院接受治疗,经诊断为转移性腺癌(卵巢、腹膜、腹腔),期间产生医疗费12073.06元(个人支付金额3343.5元);829日到河南省肿瘤医院住院治疗,被诊断为卵巢高级别浆液性癌。8月29~2019322日,陈隽先后在河南省肿瘤医院住院九次,共产生医疗费247924.86元(个人支付金额为152722.54元)。


中国人寿已支付陈隽医疗费26510.95元。


前述合同保险期限到期后,中国人寿因陈隽身体原因,拒绝续保。陈隽陈丽因保险合同问题与中国人寿发生纠纷,涉讼。



裁判结果

案经三审直到河南省高级人民法院。

感觉是都挨个板子。


先说保险人,三级法院均认定国寿对1万元的免赔约定,未作出足以引起投保人注意的提示,亦无证据证明对该条款的内容以书面或者口头的形式向陈隽作出明确说明。因此,就本案而言,陈隽合同免赔额为0


然后是陈隽主张(转)续保至另一个保险产品,但根据原合同条款约定,保险人有权决定是否同意续保。法院支持保险人。


至于宽限期60日问题,期内承担责任没有歧义,因为合同条款有明文规定,分歧在于期内发生的医疗行为,延到期外——该期外部分是否承担责任?


河南高院是这么认证的:2018925日(宽限期至928日)至107日,陈隽住院治疗是一次相对完整的治疗过程,该治疗过程开始于案涉保险合同的宽限期内,故该治疗过程属于保险合同约定的保险事故,保险人需承担责任。





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