前情概述
温闻（化名）与百年人寿保险股份有限公司广东分公司（简称百年人寿）双方签订《百年康盛保终身重大疾病保险合同》约定，合同生效日期2019年10月18日、保险期间终身、基本保额20万元、年缴保费5350元、交费期间20年。其中：
合同保险条款第1.3.8条“轻症疾病保险金”中约定“被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病（35）种，我们按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金，每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病保险金保险责任效力终止。本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限，每次的给付比例分别为35%、40%、45%”。
第1.3.9条“重大疾病、中症疾病或轻症疾病豁免保险费”约定“给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病确诊日后余下各期的本合同保险费，本项保险责任效力终止”。
第2.2条“其他免责条款”约定“除以上‘2.1责任免除’外，本合同中还有其他免除我们责任的条款，详见本合同……‘轻症疾病定义’中背景突出显示的内容”。
第10.1条为“轻症疾病定义”，其中第10.1.26条“腔静脉过滤器植入术”的释义：“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，释义内容无加黑加粗等突出显示。
本案保单为电子保单，百年人寿在一审中提交了回访录音，其中工作人员询问“保险条款、投保提示、产品说明书及投保声明您看了吗”“这份保险的保险责任和责任免除，您都清楚吗”，温闻回答“看了”“我知道”。一审中温闻提交了《腔静脉滤器临床应用指南》（《中国实用外科杂志》2019年7月第39卷第7期），记载“应用腔静脉滤器的目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE（肺动脉栓塞症）”。
2020年2月5日，温闻因“左下肢浮肿2天”到清远市中医院住院治疗，经诊断为：左下肢深静脉血栓形成、早期妊娠-孕8周。当天医院发出《病危、病重通知》，载“患者孕约8周，现发现左下肢深静脉血栓，需抗凝治疗，但考虑患者妊娠特殊情况，告知家属暂不宜溶栓及滤器植入，可能导致肺栓塞风险，进而危及生命……”
2月6日，温闻转至广州医科大学附属第三医院住院治疗至2月13日。期间，2月7日行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”；2月11日行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+机械吸栓术+球囊扩张术”；2月12日医院对温闻病情的最后诊断为：1、左下肢深静脉血栓形成，2、左下肢静脉炎和血栓性静脉炎，3、孕8+周早孕。《出院记录》中的“住院经过”记载“入院后予抗凝、消肿、改善循环等对症支持治疗；同时患者存在手术指征，经与患者及家属沟通解释后，患者表示放弃胎儿，要求积极手术治疗”。《病程记录》关于术前讨论意见中记载可能出现的并发症包括急性肺栓塞。
3月19日，温闻向百年人寿提出理赔申请。
3月20日，百年人寿发出《不予立案通知书》；9月23日发出《理赔决定通知书》、《理赔结果通知书》，以“本次申请不符合《百年康盛保终身重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由拒赔。涉讼。
裁判结果
一审法院支持百年人寿拒赔，但广州中院改判。梳理重点：
虽然，案涉条款对“腔静脉过滤器植入术”有明确释义，将其限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔。限缩了该种疾病（手术）的理赔范围。
但是，根据保险监管《健康保险管理办法》规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
实务中，肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。根据病历资料显示，温闻接受手术植入腔静脉过滤器具有必要性和正当性。而案涉条款这种限定不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，超出了一般人在订立合同时的预料（期待），也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。
根据《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，案涉保险上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。百年人寿应就此向投保人履行提示说明义务。
然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，百年人寿也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。该疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温闻不发生效力。
附相关法条
《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
《最高人民法院关于适用〈民法典〉时间效力的若干规定》第九条：民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。
《民法典》第四百九十六条：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
特别说明：文章基于个人认知范围，如有偏差，感谢指正。
