1例系统性红斑狼疮患儿就诊，该患儿处于狼疮活动期，存在急性肾功能不全，同时合并新型冠状病毒感染。免疫抑制剂如何应用？
此例患儿的治疗困扰：
免疫抑制剂治疗是一柄“双刃剑”。一方面，积极免疫抑制剂治疗有助于尽快诱导缓解，尽可能改善肾脏预后。另一方面，医生也会担心积极的免疫抑制剂治疗影响新型冠状病毒感染的恢复甚至发生重症新冠感染。对此类疾病患儿的治疗如同过独木桥，需要权衡治疗药物利弊从而尽可能帮助患儿平稳过桥。
茉莉花尚未检索到国内儿童相关共识（不排除遗漏）。检索到1篇美国风湿病学会（ACR ）2021年制定的新冠流行期间儿童风湿性疾病（PRD）管理指南。该指南通过专家匿名投票方式采用改良德尔菲法制定，对改善病情抗风湿药物（DMARDs）的应用提出了原则性建议。指南指出：现有报道不多，研究质量不高，认知不足。指南不是按照系统评价方法制定，随着新研究证据的出现指南建议会被修改或调整，仅供临床医生参考，具体个体化治疗需医生根据基础疾病类型、病情严重程度以及新冠病毒感染情况确定。
另检索到几篇不同国家地区制定的新冠流行期间成人风湿性疾病管理指南，茉莉花选择介绍欧洲抗风湿病联盟（EULAR）临时建议，从不同角度进行了补充。该建议指出，新冠病毒感染是新发疾病，研究证据非常有限，建议主要基于专家观点，推荐等级很低，共识的制定类似“flying blind”，随着研究不断进展共识建议会更新或修改。
郑重提醒：本内容为茉莉花阅读ACR指南的笔记，仅供医学专业人士参考，可能存在理解错误，请您阅读英文原文。应用激素和免疫抑制剂的患儿在出现新型冠状病毒感染表现后需尽早就医，在医生指导下治疗！
一、介绍美国风湿病学会（ACR）制定的新冠感染流行期间儿童风湿性疾病临床指南要点
1、PRD患儿治疗目标
无论是否存在新型冠状病毒感染流行，对PRD的治疗目标始终都是迅速控制疾病活动度、缓解症状、预防长期不良结局，尽可能降低药物不良反应。
2、对于无新型冠状病毒暴露或感染的PRD患儿
继续或开始NSAIDs、羟氯喹、ACEi/ARB、秋水仙碱、传统改善病情抗风湿药物（cDMARDs）、生物类改善病情抗风湿药物（bDMARDs）、靶向合成改善病情抗风湿药物（tsDMARDs）治疗基础疾病（推荐等级：高）。
继续或开始糖皮质激素治疗基础疾病，建议最小有效剂量（推荐等级：高）。
对于存在危及生命或危及脏器表现的PRD患儿，可用足量激素口服或静脉激素冲击治疗基础疾病（推荐等级：高）。
对于存在危及生命或危及脏器表现的PRD患儿，可开始或继续环磷酰胺治疗基础疾病（推荐等级：高）。
对于具有活动性关节炎的PRD患儿，可用关节腔注射糖皮质激素治疗（推荐等级：高）。
需继续常规监测基础疾病活动情况（推荐等级：高）。
在新冠病毒感染流行期间，在权衡疾病复发风险和复诊困难情况后可考虑降级治疗（推荐等级：高）。
3、若PRD患儿有新型冠状病毒密切接触史
一般防护措施如保持社交距离、洗手、戴口罩对降低感染风险非常重要（推荐等级：高）。
如病情需要，可继续或开始NSAIDs、羟氯喹、秋水仙碱、cDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs药物治疗基础疾病（推荐等级：高）。
可继续糖皮质激素治疗，用最小有效剂量控制原发病（推荐等级：高）。
对于无危及生命和/或危及脏器表现的PRD患儿，如果诊治医生认为安全，可推迟1～2周开始足量口服激素或静脉激素治疗（推荐等级：高）。
对存在危及生命和/或危及脏器表现的PRD患儿，不应推迟口服足量激素或静脉激素治疗（推荐等级：高）。
4、若PRD合并无症状新型冠状病毒感染
如基础疾病需要，可继续NSAIDs、羟氯喹、cDMARDs、bDMARDs与tsDMARDs治疗基础疾病（推荐级别：高）。
如基础疾病需要，可继续环磷酰胺或利妥昔单抗治疗（推荐级别：中）。
采用最小有效剂量糖皮质激素控制基础疾病及避免肾上腺皮质功能不全（推荐级别：中）。
原指南关于此建议的讨论：尚无证据表明对无症状感染者继续原有免疫抑制剂治疗会影响新冠病毒感染病程，因此原则上认为继续原有治疗利>弊，需根据每例患儿病情具体确定方案。
5、当PRD患儿合并疑似或确诊症状性新型冠状病毒感染
可继续用NSAIDs和秋水仙碱治疗基础疾病（推荐级别：高）。
可继续用羟氯喹控制基础疾病，期间避免其他可能导致长QT的药物，对需住院患儿监测心脏情况（推荐级别：高）。
暂缓或暂停应用cDMARDs、bDMARDs与tsDMARDs（推荐级别：高）。
暂缓或暂停应用环磷酰胺和利妥昔单抗（推荐级别：中）。
如病情需要，可继续用IL-1抑制剂（推荐级别：高）。
继续糖皮质激素治疗，尽可能用最低有效剂量控制病情，同时还需避免肾上腺皮质功能不全（推荐级别：高）。
对于无合并症的新型冠状病毒感染，在发热和呼吸道症状消失后7～14天重新开始cDMARDs、bDMARDs与tsDMARDs治疗。对重症新型冠状病毒感染者需根据病情确定重新开始DMARDs治疗的时机（推荐级别：高）。
如有可能，对12岁以上存在重症新型冠状病毒感染风险的患儿给予单克隆抗体治疗（推荐级别：中）。
原指南关于此建议的讨论：尽管现有报道显示服用免疫调节药物的患儿新冠病毒感染并未表现出更为严重，专家组仍建议在症状性感染时暂停免疫调节药物。
二、介绍欧洲抗风湿病联盟（EULAR）关于新冠病毒感染流行期间风湿性和肌肉骨骼疾病管理临时建议
迄今为止，尚无证据表明风湿性及肌肉骨骼疾病（RMD）患者更易感染新冠病毒，也无证据表明RMD患者感染新冠病毒后预后更差。 RMD患者出现新型冠状病毒感染需由呼吸专业或感染专业医生进行诊治。风湿免疫科医生协助调整免疫抑制剂。
建议无可疑或确诊新冠病毒感染的RMD患者继续原有治疗方案。 如果RMD患者合并新型冠状病毒感染前正在接受糖皮质激素治疗，建议新冠感染后继续糖皮质激素治疗。 如果RMD患者合并轻症新冠病毒感染（咽痛、流涕、鼻塞、嗅觉或味觉障碍、无肿胀的关节痛、体温<38℃）需就医，由医生根据患者具体情况考虑是否需要调整免疫抑制剂。
如果最初表现为轻症新冠病毒感染的RMD患者新冠病情加重[体温≥38℃，或气短或呼吸急促（>20次/分）或缺氧或发绀]，应立即寻求呼吸科或感染科医生帮助！ RMD患者应遵从EULAR疫苗接种建议，尤其是肺炎球菌疫苗和流感疫苗。在新冠流行期间需要警惕并鉴别其他与新冠病毒感染表现类似的其他病原感染，尤其是肺炎球菌、流感和卡肺，其中肺炎球菌和流感病毒感染是可以通过接种疫苗预防的。 对于接受环磷酰胺或糖皮质激素治疗的RMD患者，需要注意卡肺的预防。此建议尤其适用于基础疾病为系统性红斑狼疮、严重血管炎和系统性硬化症患者。主要原因是卡肺易和新冠病毒肺炎混淆，卡肺可以通过药物预防，若卡肺合并新冠病毒感染预后不良。
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