新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）（以下简称新冠）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染所致。当前，儿科医生在原发性肾病综合征（NS）患儿管理上面临几方面问题：
1、原发性NS患儿是否更易患“新冠”？
2、若患新冠，病情是否较无基础疾病儿童严重？
3、NS患儿患新冠后复发情况如何？
4、NS患儿患新冠后如何管理？
5、如何治疗新冠相关NS复发？
6、原发性NS患儿是否有必要接种新冠疫苗？
围绕上述问题，茉莉花检索了最新的国内外文献。已发表的研究证据非常有限，主要来自国外。以"nephrotic syndrome" and "COVID-19"为检索词，检索Pubmed，共112个结果，加检索条件限制“Child”共28个结果。其中，2022年意大利学者对儿童原发性NSCOVID-19相关研究进行了系统评价，纳入了13篇文章（包括43例NS合并新冠感染患儿）进行分析，并提出了专家建议[1]。
由于国家、人群、激素治疗方案以及所用疫苗均不同，且研究证据有限，存在局限性，本内容仅供专业人士参考。本内容为文献阅读笔记，可能存在理解不当，具体内容请您阅读英文原文。目前文献在Pubmed均可免费查阅全文。
1、原发性NS患儿是否更易患新冠？
2022年，意大利学者Morello等[1]系统评价结果：
3项意大利研究探讨了原发性NS患儿合并新冠感染情况。
2020年4月，意大利儿肾学会进行了一项全国性调查，通过电话方式调查了1572例慢性肾脏病或处于免疫抑制剂治疗的患儿，其中包括652例NS患儿，无新冠感染病例。
之后，意大利儿肾学会对上述患儿随机抽取178例进行新冠病毒特异性IgG抗体检测，抗体阳性率与意大利健康儿童群体无差异，110例NS患儿中仅2例阳性（1.8%）。
另1项研究通过电话调查了159例用抗CD20单克隆抗体治疗的NS患儿，无患儿报告新冠症状。
由此，Morello等认为原发性NS患儿新冠感染风险较其他儿童群体无增高。
随着奥密克戎（Omicron）出现后，2022年，意大利Angeletti等[2]再次分析了NS患儿新冠感染风险：
研究队列包括228例患者，其中176例儿童，52例青年人。
29例（13%）感染新冠。
利妥昔单抗治疗者新冠感染率21%，显著高于霉酚酸酯治疗组（8%）。
因此，奥密克戎出现后NS患者感染率较前增高。
2、若NS患儿患新冠，病情是否较无基础疾病儿童严重？
2022年，意大利学者Morello等系统评价结果：
8项研究报道了共43例NS患儿合并新冠。
绝大多数为轻症，很少需要呼吸支持治疗。
Marlais等报道了18例肾脏疾病患儿，包括3例NS患儿，这3例患儿均不需ICU治疗，无死亡病例。其余15例其他肾脏疾病患儿中有3例需要无创呼吸支持。
Marlais等报道了来自30个国家的113例肾脏疾病患儿，这些患儿均在免疫抑制剂治疗期间感染了新冠，其中包括30例NS患儿。此组患儿中，19%为无症状感染者，60%住院治疗，65%有发热，4%需要机械通气。与非肾脏疾病儿童群体相比结局指标无显著差异。4例（4%）死亡，基础肾脏疾病不详，均来自低收入国家。
2022年，Angeletti等[2]报道：
29例NS患者合并新冠，其中24例处于利妥昔单抗治疗下，5例在霉酚酸酯治疗期间。
临床结局均好，无需要住院治疗者。
5例利妥昔单抗治疗者和1例霉酚酸酯治疗者有轻微症状，包括发热、咳嗽、乏力或胃肠道症状。新冠病原转阴中位时间为24天左右。
3、NS患儿患新冠后NS复发情况
共有5例感染新冠后NS复发的报道[1]：
4例经激素治疗后很快缓解。
1例同时合并无乳链球菌感染，予以激素、氧疗、抗生素、利尿、白蛋白输注及预防血栓治疗，激素治疗7天后缓解。
4、对NS患儿合并新冠如何治疗管理？
意大利专家观点：
在新冠流行期间继续原有免疫抑制剂治疗，若患儿出现新冠症状需及时报告医生。
若NS病情需要，可开始免疫抑制剂或加强免疫抑制剂治疗。
对处于缓解期未用免疫抑制剂治疗的NS患儿，在感染新冠后按无基础疾病健康儿童感染治疗方案，不必预防性住院。密切监测复发情况，如可通过尿蛋白试纸监测。重症新冠感染患儿需住院治疗，根据病情减少免疫抑制剂。
对处于免疫抑制剂治疗期间的无症状或轻症感染者，建议继续免疫抑制剂治疗，不必立即住院。密切监测NS复发情况，可用尿蛋白试纸监测。重症感染者需住院治疗，根据病情考虑减少免疫抑制剂。
5、新冠流行期间如何治疗NS复发？
（1）建议按照标准方案对NS复发进行激素治疗。
（2）建议按照目前NS治疗管理指南治疗新冠相关的NS复发。
6、原发性NS患儿是否有必要接种新冠疫苗？
2022年意大利专家观点[1]：
缺乏关于儿童NS接种新冠疫苗的研究，可参考来自成人和免疫抑制人群的研究。
mRNA-1273和BNT 162b2是mRNA疫苗，研究证实这两种疫苗对12～17岁儿童有效，安全性好。
研究显示免疫抑制人群感染新冠后存在持续新冠病毒感染高风险，对此类病人接种疫苗不仅有保护作用，还可降低持续感染风险[3]。同理，服用免疫抑制剂的NS患儿也不例外。
有报道免疫抑制剂治疗影响保护性抗体产生，故有学者建议予以接种3剂[4]。
目前关于NS患儿新冠疫苗接种问题缺乏研究数据，基于专家观点提出如下建议：
尽管研究显示服用免疫抑制剂的NS患儿感染新冠后多病情较轻，重症发病率与一般儿童相当，对NS患儿（无论是否服用免疫抑制剂）接种新冠疫苗似乎有助于降低病毒传播风险以及预防重症。理论上接种疫苗有诱发NS复发风险，实际上感染新冠导致NS复发的风险更明确，接种疫苗利>弊。
建议对所有NS患儿（无论是否在用免疫抑制剂治疗）根据年龄要求接种新冠疫苗。
建议接种灭活mRNA疫苗。
在抗CD20治疗（如利妥昔单抗）期间，疫苗接种至少延迟至治疗后6个月B细胞重建后。
疫苗接种后需密切监测复发情况。
不能在NS复发期间接种疫苗。
2022年，Angeletti等[2]报道：
利妥昔单抗治疗与霉酚酸酯比较是新冠感染的重要危险因素。
共分析了228例NS合并新冠儿童及青少年患者，仅48例接种了mRNA疫苗。
接种疫苗者均未发生新冠感染，未接种者21%发生新冠感染，未接种疫苗者感染率显著高于接种疫苗者。
建议在利妥昔单抗治疗前接种新冠疫苗，以避免因利妥昔单抗治疗延迟接种。
儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第四版）[5]指出：
儿童普遍易感。
具有基础疾病以及近期使用大剂量免疫抑制剂或接受移植者是发生重症的高危人群。
接种新冠疫苗是预防病毒感染、降低感染后重症率和死亡率的有效方法。
参考文献：
Morello W, Vianello FA, Proverbio E, et al. COVID-19 and idiopathic nephrotic syndrome in children: systematic review of the literature and recommendations from a highly affected area.Pediatr Nephrol. 2022，37(4):757-764.
Angeletti A, Bruschi M, Bigatti C, et al.An update on COVID-19 in paediatric and young adults with nephroticsyndrome, receiving chronic immunosuppression during the Omicron pandemic.J Nephrol. 2022，35(6):1775-1776.
ChoiB,ChoudharyMC,ReganJ,et al.Persistence and evolution of SARS-CoV-2 in an immunocompromised host. N Engl J Med ,2020, 383:2291–2293.
Kamar N, Abravanel F, et al. Three doses of an mRNA Covid-19 vaccine in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med, 2021, 385:661–662.
蒋荣猛，谢正德，姜毅等. 儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第四版）.中华实用儿科临床杂志，2022，37（14）：1053-1065
附：意大利专家建议[此英文文字版权属于文献1]
