慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起的慢性持续性肾脏结构和/或功能障碍。儿童判定标准为满足以下至少1条且持续3个月以上：包括白蛋白尿；尿沉渣异常；肾小管病变所致电解质或其他异常；肾组织学异常；影像学检查结构异常；既往肾脏移植病史；肾小球滤过率<60 ml/min/1.73m2[1]。
从新型冠状病毒感染流行开始至今，CKD患儿一直是重点被保护群体。国内儿科肾脏学者对CKD儿童予以了高度关注，并制定了对患儿的重点保护策略[2,3]。茉莉花检索了国内文献，关于儿童CKD合并新型冠状病毒感染的临床研究较少（检索也可能有遗漏），这也侧面反映了对患儿保护策略的成功。
当前，儿科医生正面临着CKD患儿合并新型冠状病毒感染的诊治问题，茉莉花进而检索了Pubmed英文文献，学习文献以寻求一些经验或参考。本内容为对国外文献学习的阅读笔记。由于国家、疫情、病毒变异株致病力、病情等均有不同，且文献研究证据存在局限性，国外研究仅供参考，可能并不适用于国内患儿。由于茉莉花个人能力和经验有限，对文献理解也可能不十分准确，阅读笔记仅供专业人士参考，只当作是看看国外的经验。
以“chronic kidney disease""COVID 19"，加“Child“检索条件限制，检索Pubmed，共检索到来自不同国家的156个结果（由于检索词的原因检索有可能存在遗漏）。本篇阅读笔记学习2022年发表在国际儿肾学会会刊“Pediatric Nephrology”上的一篇论著[4]。该论著与之前发的科普内容涉及的发达国家意大利发表的研究不同，研究对象来自发展中国家，是来自发展中国家病例数较多的一篇研究。
1、研究背景
关于CKD患儿合并新型冠状病毒感染的临床研究有限。本研究描述CKD合并新型冠状病毒感染患儿的临床表现、治疗及结局。
2、研究方法
回顾性分析2020年4月～2021年6月在新德里4个儿童肾脏中心诊治的CKD合并新型冠状病毒感染患儿的临床表现、治疗及结局。
住院指征：
（1）症状性感染，尤其是存在免疫抑制状态；
（2）原发病需住院治疗；
（3）无法居家治疗。
新冠病人采用单独医疗设施管理。自新冠流行后避免使用利妥昔单抗。在检出新冠阳性之后的2周内，免疫抑制剂进行调整：
（1）如果处于激素治疗期间或在1年内用过激素，给予泼尼松龙0.5 mg/kg/天1周；
（2）霉酚酸酯减量25～33%；
（3）停环磷酰胺；
（4）继续CNI治疗；
（5）若无AKI，继续ACEI/ARB。
随访至出院、死亡或诊断新冠后4周。
3、研究结果
共88例CKD患儿合并新型冠状病毒感染。男孩占76.1%，年龄10（6-15）岁。
基础疾病：
44例（50%）为肾病综合征（复发期24例，缓解期20例；激素敏感型27例，激素耐药型17例）。
其他：18.2%为CKD1～4期，17%为CKD5D期，14.8%为CKD5T期。
基础肾替代治疗状况：
60例（68.2%）无肾替代治疗，包括：44例肾病综合征、5例CAKUT，11例其他肾脏疾病（HUS、囊性肾脏病、Lowe综合征、大动脉炎、狼疮性肾炎）。
28例（31.8%）处于肾替代治疗期间，包括：15例CKD 5D、13例CKD 5T。
基础用药情况：
50例（56.8%）正在接受或刚刚停用免疫抑制剂治疗。
所用免疫抑制剂包括激素40例，CNI25例，霉酚酸酯17例，环磷酰胺3例，利妥昔单抗2例。
新冠感染病初症状：
27例无症状（30.7%）；
52例（59.1%）发热、34例（38.6%）咳嗽、14例（15.9%）呼吸困难、9例（10.2%）腹泻。
起病时病情程度：
无症状27例（30.7%）；
轻症51例（57.9%）、中症8例（9.1%）、重症2例（2.3%）。
收治情况：
41例（46.6%）住院治疗，其余居家治疗。18例（20.4%）收住ICU。
收治期间新冠病情严重程度：
无症状25例（28.4%）、轻症46例（52.3%）、中症9例（10.2%）、重症8例（9.1%）。
予以面罩吸氧5例，高流量鼻导管吸氧5例，机械通气6例。
7例起病时表现为无症状或轻症新冠感染的肾病综合征复发患儿在住院期间新冠病情加重，发展为中症或重症。
合并症情况：
30例（34.1%）患儿出现肺、血流动力学和/或肾脏合并症。
16例（18.2%）有肺部病变，包括：
14例新冠肺炎，包括：7例为肾病综合征复发患儿（5例需要机械通气，2例无创通气）。3例CKD 1-4期，2例CKD 5T，2例CKD 5D。
1例激素依赖型患儿合并严重AKI有肺水肿表现，需机械通气治疗。
1例CKD 5期患儿有肺结核需要氧疗。
4例出现休克，包括：
3例肾病综合征复发患儿，1例CKD 4期患儿，其中：
1例6岁激素依赖型患儿因惊厥和脑病就诊，入院后6小时内出现休克，经积极治疗后恢复。
2例存在持续病毒阳性的激素耐药型肾病综合征患儿分别在住院后6天和66天出现顽固性休克后数小时内死亡。后者考虑为脓毒症休克。
1例原发病为反流性肾病处于 CKD 4期的15岁女孩起病时为重症新冠和休克，6天后死于急性呼吸窘迫综合征和顽固性休克。
25例患儿出现AKI，如下：
16例（7例为肾病综合征复发者，4例CKD 1-4期，5例移植受体）住院时即存在AKI
4例住院后3天出现；
1例住院6周出现；
2例移植受体和2例激素耐药型肾病综合征患儿居家治疗期间出现AKI 1期自愈。
12例为AKI 2-3期（7例为肾病综合征复发，5例CKD 1-4期），8例需透析治疗。
对于基础状态无透析治疗的患儿，AKI、严重AKI和肾替代治疗的发生率分别为34.2%、16.4%和11%。
免疫抑制剂管理：
30例患儿调整了免疫抑制剂，包括：
23例加用应急激素；
6例霉酚酸酯减量或停用；
4例停用CNI；
3例停用环磷酰胺。
抗感染治疗及其他:
36例接受了经验性抗感染治疗，所用药物包括：
阿奇霉素28例；
伊维菌素7例；
瑞德西韦5例；
羟氯喹3例；
1例接受康复期血浆治疗，1例接受静脉托珠单抗治疗。
结局：
3例死亡，包括2例激素耐药型肾病综合征复发病例和1例CKD 1-4患儿，死亡率3.4%。
2例死于新冠所致急性呼吸窘迫综合征，1例患儿新冠病毒持续阳性合并脓毒症。
其余38例住院患儿住院10（7-15）天出院。
病毒转阴中位时间11天，11例患儿病毒持续阳性>3周，其中8例存在免疫功能受损。
病毒持续阳性6周见于1例激素耐药型肾病综合征患儿，1例CKD 5T，1例CKD 5D患儿。
2例激素耐药型肾病综合征患儿因全身水肿、AKI和病毒阳性再次住院。
结局影响因素：
单因素分析显示，中重度新冠感染或处于肾病综合征复发期与AKI发生及严重并发症有关。
4、原文讨论内容
该研究对象处于2020年和2021年新冠流行期，收治的患儿最常见的基础疾病是肾病综合征，包括缓解期和复发患儿，半数患儿存在免疫抑制状态，1/3为处于慢性透析治疗患儿或移植后患儿。
2/3患儿有症状，主要是发热和呼吸道症状，1/5患儿需要呼吸支持。
1/3基础状态无透析的患儿出现了AKI，AKI患儿中仅1/3需要透析治疗。
研究提示：表现为中重症新冠感染者或存在肾病综合征复发者存在发生严重合并症（包括AKI和死亡）的风险。
由于考虑到免疫抑制程度，在新冠流行期间采取了避免使用利妥昔单抗的措施。本组研究中1例狼疮性肾炎患儿在利妥昔单抗治疗后发生了重症新冠，经治疗后恢复。强调在新冠流行期间此类治疗谨慎应用。
本组资料显示，AKI是新冠感染最主要 的肺外合并症，基础状态无透析治疗患儿中40%发生了AKI。
肾病综合征复发似乎与严重AKI风险增高5倍有关，可能与低血容量、利尿剂应用、ACEI或其他肾毒性药物应用有关。
肾病综合征复发合并中重度新冠感染似乎与严重合并症和死亡有关，由于数据变异较大尚需进一步证实。
此项研究是第一个来自发展中国家较大样本量的研究，病例为连续性确诊患儿，是本研究的优势。
本研究存在局限性，未对所有患儿进行重复检测新冠病毒，应急激素、羟氯喹、复发等因素对病程的影响情况尚未确定。
5、结论
本研究提示：中重度新冠患儿或有肾病综合征复发者似乎存在严重合并症和死亡风险，特别需密切监测！
儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第四版）[5]指出：
具有基础疾病以及免疫功能缺陷或低下者（如长期使用免疫抑制剂者）是发生重症的高危人群。
接种疫苗仍是预防病毒感染、降低感染后重症率和死亡率的有效方法。
参考文献:
中华医学会儿科学分会肾脏学组,中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（2021版）[J]. 中华儿科杂志,2022,60(9):858-868.
王墨,阳海平,陈学兰,等. 重大突发公共卫生事件下儿童慢性肾脏病管理与应对策略:新型冠状病毒肺炎疫情带来的思考[J]. 临床肾脏病杂志,2020,20(3):184-188.
王墨,周建华,沈茜,等. 慢性肾脏病患儿新型冠状病毒感染的防控建议[J]. 中华肾脏病杂志,2020,36(2):89-93.
Krishnasamy S, Mantan M, Mishra K, et al. SARS-CoV-2 infection in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2022 Apr;37(4):849-857.
蒋荣猛，谢正德，姜毅等. 儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第四版）.中华实用儿科临床杂志，2022，37（14）：1053-1065
