本内容为茉莉花对2021年KDIGO指南关于狼疮性肾炎诊治建议的个人理解，可能存在不当，不用于诊疗依据，仅供医学专业人士参考，具体内容请您阅读原文～
儿童狼疮性肾炎（LN)
20%的系统性红斑狼疮（SLE)患者在18岁前被诊断
儿童患者病情常较成人严重
青少年SLE患者伴孤立性蛋白尿者需排除体位性蛋白尿
关于儿童SLE的大样本RCT研究极少
免疫抑制剂治疗方案多来自于成人研究
儿童SLE治疗方案需考虑儿童特殊性，如剂量调整、生长发育、生育能力保护、精神心理因素、治疗依从性等
（注：可参考近年国内发表的3个儿童指南）
成人LN
羟氯喹：
对无禁忌证的SLE及LN患者给予羟氯喹作为基础药物
该药可降低复发率、保护肾脏、降低血栓风险
整体安全性较好，需注意长期或高剂量应用有心脏毒性（充血性心力衰竭、传导阻滞）及眼部不良反应风险，治疗前行基线检查，治疗过程中定期监测
诱导期剂量6.5 mg/kg（最大量400 mg/d），维持量4～5 mg/kg/d
对eGFR<30 ml/min/1.73m2者，羟氯喹剂量至少减少25%
茉莉花补充信息：说明书指出服用时需同时进食或服用牛奶，文献报道<6岁儿童禁用，需数周起效[陈鸿裕等.皮肤科学通报. 2021,38(04)]
对所有患者予以辅助支持治疗，包括：
降低心血管疾病风险（戒烟、控制体重、适度运动、血脂管理等）
控制蛋白尿（避免高盐饮食、控制血压，RAS阻断）
降低感染风险（评估带状疱疹病毒和结核感染史、感染筛查、乙肝疫苗接种、预防卡肺、接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗、个体化考虑接种带状疱疹疫苗、个体化考虑其他感染治疗）
降低骨损伤风险（监测骨密度、补充钙和维生素D等）
防晒
保护生育能力
避免意外妊娠
降低肿瘤风险（评估风险、根据年龄筛查肿瘤、终生环磷酰胺用量<36g）
I型或II型LN治疗
低水平蛋白尿：根据肾外表现指导免疫抑制剂应用
表现为肾病综合征：评估是否为狼疮足细胞病，按MCD治疗，考虑小剂量激素联合其他免疫抑制剂维持治疗
活动性III型或IV型LN治疗
初始治疗（诱导缓解治疗）
激素联合静脉低剂量环磷酰胺或联合霉酚酸酯（流程图见文末）
通常先用静脉甲泼尼龙冲击，每日平均500 mg（0.25～1g)，连用3日，之后改口服激素
口服激素有高、中、低剂量三种方案（见文末）
高剂量方案：起始量0.8～1 mg/kg（最大量80 mg)
中剂量方案：起始量0.6～0.7 mg/kg（最大量50 mg）
低剂量方案：起始量0.5～0.6 mg/kg（最大量40 mg）
若疗效满意可考虑在短疗程甲泼尼龙冲击后考虑低剂量激素方案
近年来随着激素替代药物疗效被证实，激素用量有减少趋势，以减少激素不良反应风险
对不能依从口服方案者建议激素联合静脉环磷酰胺诱导缓解
存在两种环磷酰胺冲击方案
高剂量方案：0.5～1 g/m2 每月1次，连用6次
低剂量方案：每2周静脉注射500mg，连续3个月，短期安全性好
血液系统恶性肿瘤发生风险与总环磷酰胺用量>36g有关
青少年卵巢早衰发生风险与总环磷酰胺用量>7.5~15 g/m2有关
成人卵巢早衰发生风险与总环磷酰胺用量>300 mg/kg有关
对于存在不育高风险者或之前用过中高剂量环磷酰胺者及亚裔可考虑激素联合霉酚酸酯作为诱导缓解方案
成人霉酚酸酯剂量2～3g/d
用药期间尤其注意感染风险，高剂量霉酚酸酯联合高剂量激素时严重感染风险增加
环磷酰胺方案一直是严重增殖性LN的首选方案，有报道采用环磷酰胺方案诱导缓解较霉酚酸酯方案LN持续缓解率更高，远期肾脏结局更好
对于不能耐受标准剂量霉酚酸酯方案或不适合或不接受环磷酰胺方案者可用激素联合CNI及小剂量霉酚酸酯三联治疗
对eGFR>45 ml/min/1.73m2者可用voclosporin联合霉酚酸酯及激素1年作为初始治疗方案
对活动性LN，在标准治疗基础上可联用贝利尤单抗
RCT研究显示在标准治疗基础上联合贝利尤单抗较标准方案缓解率更高，不良反应无显著增多
关于利妥昔单抗的研究结果不一，对于标准治疗效果不佳或病情反复者可考虑利妥昔单抗
其他药物如硫唑嘌呤或来氟米特联合激素治疗可用于患者无法应用标准治疗药物情况下，但疗效不如标准药物
维持治疗
建议完成诱导缓解后，首选霉酚酸酯（1～2g/d）联合小剂量激素（5～7.5 mg/d）维持治疗
若不能耐受霉酚酸酯或正在考虑妊娠可选用硫唑嘌呤1.5～2 mg/kg/d
若不能用霉酚酸酯或硫唑嘌呤维持可考虑CNI[他克莫司谷浓度4～6 ng/ml或环孢素谷浓度60～100 ng/ml）或咪唑立宾 3 mg/kg/d]
维持缓解期间激素减量至最低有小剂量（除非肾外表现需要）
临床完全缓解12个月以上者可考虑停用激素，需权衡药物不良反应风险及停药后复发风险谨慎考虑，停药后需密切监测SLE复发
1项成人RCT研究，124例患者，至少临床缓解12个月以上，分2组，61例继续用激素5mg/d治疗，63例停用激素，其他非激素维持药物不变。随访52周时，激素维持组复发率7%，停用激素组复发率27%，激素维持组复发率显著低于停用激素组
茉莉花补充信息：有学者认为由每日5mg激素逐渐停药而非直接停用有助于维持病情稳定，如每2～3个月减1.25mg[Sabio JM. Ann Rheum Dis, 2020 ]；北京大学第一医院张卓莉等对成人研究显示，血清学指标活动（抗dsDNA阳性和低补体血症）是停激素后复发高危因素，停激素年龄>40岁及服用羟氯喹者停激素后复发风险低。从激素5mg/d至停用所需时间上看，在3个月内完成减停者复发风险最高，在12～24个月内完成减停者复发风险最低
诱导缓解加维持缓解治疗总疗程不能短于36个月
最佳维持疗程未确定，过早停药复发风险高，长期用药增加不良反应风险
研究显示，采用霉酚酸酯方案者不足两年停药与高复发有关，在霉酚酸酯维持治疗第3～4年间，复发与低血药浓度有关
研究显示即使经36个月免疫抑制剂治疗复发风险仍较高（13%～23%）
较长疗程（中位时间4年）免疫抑制治疗者停药后复发风险低
研究显示，经36个月以上免疫抑制剂治疗临床持续缓解12个月以上患者中，28～50%的患者重复肾脏病理检查仍可见炎症性病理改变，具有持续炎症病理改变者停药后复发风险高
经诱导缓解治疗后未达完全缓解者通常会接受持续免疫抑制剂维持治疗。对此类患者进行肾活检显示多数患者肾脏已无活动性病变，蛋白尿反映的是慢性肾脏病而不是活动性病变，如肾脏病理已无活动性病变可考虑停用免疫抑制剂
总之，尽管尚未确定最佳疗程，多数患者会接受36个月以上免疫抑制剂治疗
临床表现不完全与肾脏炎症性病变一致，必要时可考虑重复肾活检以确定继续或停用维持治疗
V型LN
低水平蛋白尿：监测蛋白尿，防治合并症，RAS阻断及控制血压，根据肾外表现决定免疫抑制剂应用，羟氯喹治疗，若蛋白尿加重或出现合并症，考虑加用免疫抑制剂治疗
肾病综合征表型：RAS阻断及控制血压，激素联合免疫抑制剂，羟氯喹
疗效评估
完全缓解多出现在治疗后6～12个月
若病情持续好转，在18～24个月完全恢复也可接受
有研究显示治疗后8周补体恢复且尿蛋白减少>25%可预测肾脏预后好
评估指标主要包括尿蛋白水平、肾功能、抗dsDNA、补体、尿常规、白蛋白及肾外损害等
即使肾脏恢复，肾外损害仍可能未恢复从而需要调整治疗
重复肾活检有助于评估疗效，在制定主要临床决策前比如停药前可考虑
若治疗不满意，需：
评估药物依从性
确保药物剂量充分
若怀疑慢性病变或其他诊断，重复肾活检
考虑更换一线药物
一线药物疗效不满意者考虑联用霉酚酸酯和CNI，或加利妥昔单抗或其他生物制剂，延长环磷酰胺冲击疗程
原文献：
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