1、关于免疫受损
美国CDC将具有以下特征的患者定义为存在免疫受损（immunocompromised)：
接受实体器官移植和免疫抑制剂治疗；
或接受抗癌治疗；
或近2年内接受干细胞移植；
或存在中/重度原发性免疫缺陷；
或接受慢性免疫抑制剂治疗如高剂量糖皮质激素（泼尼松≥20 mg/d）、烷化剂（环磷酰胺）、抗代谢药物、移植相关免疫抑制剂、化疗药物、TNF阻断剂以及其他具有免疫抑制或免疫调节作用的药物治疗。
Morgans HA, Bradley T, Flebbe-Rehwaldt L, et al.Humoral and cellular response to the COVID-19 vaccine in immunocompromised children.Pediatr Res. 2022 Nov 14:1-6.
服用免疫抑制剂的肾脏疾病患儿感染新型冠状病毒后病情如何？如何调整免疫抑制剂？
茉莉花今日介绍3篇研究结果和1篇综述。以下内容为茉莉花翻译内容，可能理解不当或有疏漏，仅供医学专业人士参考。详情请您阅读英文原文。目前报道较少，认知仍不足，以下报道结果及学者观点仅供参考～
2、西班牙学者报道2020.3.1～2020.4.15对43个医院的调查结果
西班牙学者Melgosa等在2020.3.1～2020.4.15对43个医院的儿肾医生进行了问卷调查。
共16例肾脏病患儿诊断新冠病毒感染。
包括6例终末期肾脏病。
基础疾病分别为5例肾病综合征，5例肾发育不良，2例尿路畸形，1例IgA肾病，1例瘢痕性肾病，1例血管炎，1例肾皮质坏死。
9例处于免疫抑制剂治疗期间，其中7例激素，3例环孢素，4例他克莫司，3例霉酚酸酯，其他个例。
3例为肾移植患儿。
19%的患儿表现为无症状感染。主要症状发热（8例）、咳嗽（6例）、鼻炎（6例）、胃肠道症状（4例）。
无患儿需要氧疗，无死亡或需重症监护病例。
8例住院，8例门诊治疗。
抗病毒原则依据西班牙对儿童患者建议，5例予以羟氯喹抗病毒治疗，1例先用洛匹那韦-利托那韦治疗，之后因胃肠道副作用停用，改用羟氯喹治疗。
3例患儿出现急性肾损伤，考虑为因纳差导致入量不足肾前性原因，1例存在他克莫司肾毒性，经补液和调整药物剂量后肾功能数天后恢复。
感染新冠后1例血管炎患儿停用了硫唑嘌呤，肾移植患儿中1例霉酚酸酯减量，1例停用霉酚酸酯，1例他克莫司减量，1例他克莫司未调整。免疫抑制剂调整缺乏通用指南，上述调整参照移植患者相关原则，病毒感染时抗代谢药停用或减量，感染不严重时维持CNI。
所有患儿新冠病毒感染均恢复。
Melgosa等结论：本组慢性肾脏病患儿以及免疫抑制状态下患儿新冠病毒感染病情表现类似于健康儿童。临床过程多轻微。急性肾损伤似乎主要与纳差入量不足有关。
Melgosa M, Madrid A, Alva´rez O, et al. SARS-CoV-2 infection in Spanish children with chronic kidney pathologies. Pediatr Nephrol 2020;35(8):1521–4.
3、Marlais等2020.3.15～2020.4月底全球调查
Marlais等报道2020.3.15～2020.4月底在全球11个国家16个中心进行的回顾性调研结果。
共报告18例用免疫抑制剂治疗的肾脏疾病患儿发生新型冠状病毒感染。
其中11例（61%）为肾移植患儿，3例（17%）肾病综合征，2例（11%）ANCA相关性血管炎，1例（6%）非典型溶血尿毒综合征。1例（6%）终末期肾病伴炎症性肠病。
感染前患儿中67%应用糖皮质激素治疗，67%应用他克莫司，50%应用霉酚酸酯，17%应用利妥昔单抗，11%应用硫唑嘌呤，6%环磷酰胺，6%环孢素，及其他。
感染新冠病毒表现：72%的患儿表现发热，61%咳嗽，28%鼻炎，17%腹泻，无气短表现。
感染后61%住院治疗，无需重症监护及死亡病例。
17%的患儿需要氧疗（1例鼻导管吸氧，2例面罩吸氧），83%无需氧疗。
Marlais M, Wlodkowski T, Vivarelli M, et al. The severity of COVID-19 in children on immunosuppressive medication. Lancet Child Adolesc Health 2020;4(7):e17–8.
4、Marlais等2020.3.15～2020.7.5全球调查
Marlais等报道2020.3.15～2020.7.5期间进行的横断面研究结果。
该研究报道了来自30个国家113例患儿。均存在肾脏疾病并接受免疫抑制剂治疗，合并新冠病毒感染。
包括53例（47%）肾移植患儿，30例（27%）肾病综合征，11例（10%）系统性红斑狼疮，7例（6%）其他肾小球肾炎或血管炎，2例ANCA，2例IgA肾病，2例紫癜性肾炎，2例非典型溶血尿毒综合征，其余为其他肾脏疾病。
4%合并肺部细菌/真菌感染，2%合并哮喘。
9例血透治疗中，3例腹透治疗中。
感染前免疫抑制剂应用情况：76%用糖皮质激素，51%用他克莫司，54%用霉酚酸酯，10%利妥昔单抗，8%硫唑嘌呤，7%环孢素，7%环磷酰胺，及其他。
新冠病毒感染表现：19%表现为无症状感染。65%发热、52%咳嗽、31%鼻炎、15%腹泻、18%气短。
4%需有创通气支持，1%BiPAP，4%需高流量鼻导管吸氧，12%需面罩吸氧，78%不需氧疗。
4%死亡，2%重症监护治疗后恢复。
60%住院治疗，40%门诊治疗。
新冠病毒感染严重者年龄（中位年龄16岁）似乎大于病情较轻（中位年龄12岁）者，差异无统计学意义。
不同性别、透析状态患儿新冠病毒感染严重程度评分差异无显著性。肾移植患儿、肾病综合征患儿及肾小球肾炎/血管炎患儿比较新冠病毒感染严重程度无显著差异。
新冠病毒感染后平均血肌酐增高，感染恢复后下降。
Marlais讨论与结论：
本研究显示处于免疫抑制剂治疗期间的肾脏疾病患儿多数新冠病毒感染病情较轻。死亡患者来自低收入国家。
未发现不同基础疾病、透析状态和免疫抑制剂状态的患儿新冠病毒感染严重程度的显著差异。
Marlais M, Wlodkowski T, Al-Akash S, et al. COVID-19 in children treated with immunosuppressive medication for kidney diseases. Arch Dis Child 2020. https://doi.org/10.1136/archdischild-2020-320616.
5、印度研究：
点击蓝字链接可阅读：介绍一篇关于慢性肾脏病患儿合并新型冠状病毒感染临床表现及转归的研究结果
6、来自不同指南或学者关于服用免疫抑制剂儿童在新冠病毒感染流行期管理的建议（仅供参考）
无统一共识，不同基础疾病建议不同。
关于儿童原发性肾病综合征的建议：意大利建议（点击蓝字链接可阅读：在新型冠状病毒感染流行期间对儿童原发性肾病综合征管理上面临的几个问题）
关于儿童风湿性疾病的建议：美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟的建议（点击链接可阅读：介绍美国ACR及欧洲EULAR关于新冠病毒感染流行期间风湿性疾病患儿或患者的管理建议）
美国学者Connelly等观点（原文部分内容见文末）：
在新冠病毒感染流行开始，学者认为免疫功能低下的患儿抗病毒能力差，面临发生合并症或重症风险。然而，在SARS-CoV-1和中东呼吸综合征冠状病毒流行期间未发现免疫受损与冠状病毒感染不良结局有关。这种矛盾现象似乎与新型冠状病毒引起的独特免疫反应有关。
对新型冠状病毒的常见免疫反应先是通过I型干扰素启动固有免疫反应，之后引发特异性体液和细胞免疫应答。
尽管足够的免疫反应对控制新冠病毒是必要的，但不良结局甚至死亡不是由病毒直接侵袭和复制所致，而是由于病毒诱发了人体产生不适当的失调的免疫应答所致。
较早来自成人研究显示肿瘤和实体器官移植患者感染后出现不良预后结局（插管或死亡）风险高。
免疫功能正常的儿童感染新冠病毒后临床结局优于成人，可能与儿童有较低的血管紧张素转换酶2（ACE-2)表达、免疫耐受好、伴随疾病少有关。
一些患儿如系统性红斑狼疮和炎症性肠病患者可存在ACE-2高表达，一些遗传性缺陷如FOXP3或CTL4基因突变可破坏患儿的免疫耐受，此类患儿缺乏正常儿童的保护机制。
近期关于免疫受损儿童感染新冠病毒结局已有些报道。总体上，儿童肿瘤患者感染新冠后死亡风险低于成人，但高于一般儿童，重症危险因素包括男性、肥胖、年长及血液系统恶性肿瘤。
与肿瘤患儿不同，已报道的风湿性疾病、实体器官移植、处于免疫抑制剂治疗的慢性肾脏病及炎症性肠病患儿重症率低，但目前关于这些疾病的报道很有限。
先天性免疫缺陷患儿发生新冠病毒感染的严重性取决于免疫缺陷的严重程度。新冠病毒感染对重症联合免疫缺陷患儿似乎是致命的。而非严重适应性免疫缺陷患儿表现出无症状或轻症新型冠状病毒感染。
整体上，目前报道的免疫受损患儿合并新冠病毒感染临床过程多良好，但对此类患儿需注意：I型干扰素缺陷者存在重症高风险，一些死亡病例与并存的其他感染或基础疾病有关，需密切监测其他病原感染、基础疾病进展以及新冠感染相关的免疫不良事件。此外，新冠病毒感染可有不典型表现如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症和血细胞减少，均需警惕。
对免疫受损儿童新冠病毒感染的管理基本原则类似免疫功能正常儿童。
可考虑抗病毒药、单克隆抗体、康复者血浆。
对免疫受损儿童合并新冠病毒感染需密切监测，个体化治疗。
基础疾病的管理非常重要，在确定免疫抑制剂治疗方案时需考虑病毒控制情况、免疫反应失调、基础疾病复发风险和二重感染风险，权衡利弊进行个体化治疗。
由于需要免疫抑制剂治疗的基础疾病多样，免疫抑制程度不同，所用药物不同，很难有统一的指南进行指导。
此外，以往实验研究发现一些免疫抑制药物（如环孢素、巯基嘌呤代谢物、霉酚酸酯）有抗病毒效应，另外一些药物如托珠单抗和地塞米松被用于控制重症新冠病毒感染的免疫紊乱。
因此应用免疫抑制剂治疗的患儿合并新冠病毒感染时需个体化分析确定治疗。
随着新冠病毒感染治疗经验的增多，不同专家组提出了相应指南，如近期有指南建议对儿童癌症患者合并新型冠状病毒感染时若非重症感染应避免调整主要治疗。
新冠流行期间多种原因影响了患儿的早期诊断和治疗，影响病情转归。
灭活疫苗对绝大多数免疫受损患儿是安全的。免疫受损患儿接种活疫苗存在感染风险，目前不建议接种。
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附（该英文版权归原作者）：
郑重提醒：应用激素和免疫抑制剂的患儿在出现新型冠状病毒感染表现后需尽早就医，在医生指导下治疗！
