茉莉花在临床随诊了一些CAKUT患儿，有的发展至晚期慢性肾脏病（CKD），有的年幼但尿蛋白/肌酐比增高，有时会纠结于是否加用ACEI/ARB延缓疾病进展，因此查阅了一些研究证据。以下内容是茉莉花学习文献的个人理解及学习笔记，可能存在不当，不作为诊疗依据，如需具体内容请您阅读原文献。学术存争议，一些问题尚未达成共识，仅供参考～
为什么CKD患儿需要ACEI/ARB类药物治疗？
CKD可逐渐进展至终末期肾病，延缓CKD进展是CKD主要治疗目标。
CKiD队列研究[1]显示，高血压和蛋白尿是儿童慢性肾脏病进展的独立危险因素。
控制血压和控制蛋白尿是延缓CKD进展的主要措施。
ACEI/ARB类药物既可控制血压，又可减轻蛋白尿，还具有抗炎、抗纤维化作用，是延缓CKD进展的最主要药物[2,3]。
ESCAPE RCT[4]研究证实，强化血压控制可显著延缓儿童CKD进展。该研究将CKD患儿分2组，1组患儿将24小时平均动脉血压值控制在第50～90百分位（常规血压控制组），另1组患儿血压控制在<第50百分位（强化血压控制组）。所有患儿均接受雷米普利治疗，强化血压控制组加用其他降压药物以达到目标血压值。随访5年，以GFR下降>50%或进展至终末期肾病为复合终点。最终385例患儿完成研究纳入分析，强化血压控制组终点事件发生率（29.9%）显著低于常规血压控制组（41.7%）。两组不良事件发生率差异无统计学意义。
ACEI/ARB类药物不良反应有哪些？
GFR下降
有报道治疗后2周及8周分别有16%和7%的患者GFR下降>15%，但治疗早期的GFR下降不能用于预测远期的不良肾脏结局。另有研究报道用药初期出现的急性GFR下降可预测远期肾功能下降速度减慢。
高钾血症
代谢性酸中毒
低血压
血管神经性水肿
咳嗽
致畸胎性
晚期CKD（advanced CKD)患儿用药有益吗？
晚期CKD是指eGFR<30 ml/min/1.73m2
4C研究[5]对该问题进行了探讨。4C研究是一项多中心、前瞻性、观察性研究。纳入的患儿为6～17岁eGFR 10-60 ml/min/1.73m2者。该研究纳入了69例停用ACEI/ARB的患儿，主要停药原因包括血肌酐增高、高钾血症和症状性低血压。对停药后GFR下降速度进行了分析。结果显示停药后肾功能下降速度显著快于停药前，而未停用ACEI/ARB的对照组患儿肾功能下降速率无显著变化。因此，该研究团队认为，尽管停用ACEI/ARB的初衷是保护肾功能，本研究结果显示停药与肾功能下降加速有关，认为ACEI/ARB类药物对晚期CKD患儿仍有肾脏保护作用。在考虑停药前需权衡利弊。
Eugene Yu-hin Chan 等[2]建议，对晚期CKD患者用ACEI/ARB需个体化考虑，权衡利弊，如下：
受益可能性大的情况：
年轻者
基线GFR较高（如20-30 ml/min/1.73m2）
用药后尿蛋白下降明显
血肌酐和血钾水平耐受性好
停用后蛋白尿反弹
不倾向用药的情况：
年长者
基线尿蛋白水平低
多囊肾
肾血流灌注受损如肾血管性疾病
GFR快速进行性下降
反复AKI
低血压
非肾小球性疾病如先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT)患儿可以用ACEI/ARB治疗吗？
尚无定论
CAKUT包括先天性肾脏数量、大小或形态、部位、尿道发育异常。
有报道CAKUT患者开始透析的中位年龄是31岁，也有报道双侧病变的患儿多在20岁前进展至终末期肾脏病。
CAKUT患者通常肾单位数量少于健康人。
CKid队列研究观察到，非肾小球疾病的CKD患儿尿蛋白增加与肾功能下降显著相关。
Eugene Yu-hin Chan 等[2]认为，CAKUT患者由于肾单位数量不足，存在肾小球高灌注及肥大机制参与代偿，从而可致肾小球硬化、蛋白尿，促进疾病进展。理论上，ACEI/ARB类药物可通过降低肾小球内压力、改善血压及降低蛋白尿延缓疾病进展。
Eugene Yu-hin Chan等对CKD不同分期用药建议[2]
对所有CKD I~III期患儿
若存在高血压（血压≥第90百分位）和/或
蛋白尿（尿蛋白/肌酐≥0.5 mg/mg，或尿白蛋白/肌酐≥0.3 mg/mg，建议尽早用，连续用
对小婴儿需要谨慎
开始治疗或调整剂量3～5天后查血肌酐和血钾
若GFR下降>30%或持续高钾血症或低血压需减量或停药
在急性状况下如发生与脱水、胃肠炎、利尿剂或肾病状态相关的血容量不足时需临时停药
对CKD IV或V期无肾替代治疗时
需个体化考虑（如前述）
若之前在用ACEI/ARB，如耐受好继续应用
若之前未用ACEI/ARB，可在密切监测下应用
如患儿用药后出现低血压、AKI或肾功能迅速下降至CKD 5期、GFR下降>20%、严重氮质血症、无法控制的高钾血症需减停药物
哪些情况属于用药禁忌？[2]
新生儿
双侧肾动脉狭窄
妊娠
治疗不能控制的高钾血症
既往发生过ACEI/ARB相关的血管神经性水肿或过敏
对小婴儿用药需格外谨慎。小婴儿易发生低血容量，用药后易发生急性肾损伤、高钾血症和低血压。肾素血管紧张素醛固酮系统参与调节肾脏发育，婴儿期应用ACEI/ARB类药物可能影响肾发育，在44周龄前用药尤其需慎重。
如何选择药物？
建议单药治疗，避免联合ACEI和ABR
首选ACEI，如不能耐受用ARB
如何监测？
治疗目标：24h平均动脉压<第50～75百分位，尿蛋白或白蛋白下降
监测血压，治疗3～5天后监测肾功能和血钾
参考文献：
