右室流出道起源的室性期前收缩（室早）、室 速是非结构性心脏病患者较常见的心律失常，也 是室早射频消融的主要对象。具有成功率高、导 管操作相对简单等特点。
一、概述
右室流出道起源的室早可同时合并室速，或以 室速为主。室速发作可有黑矇，但晕厥很罕见，因 室速一般仅持续几秒至十几秒就自行终止。导管消融成功率可达 95% ～ 98%，导管操作相对容易。根据体表心电图特征可对起源进行粗略定位，但需要注意心电图的定位仅是粗略估测，要以标 测结果为主，而且一定要考虑除初始估测部位外 还有哪些可能的位置？也就是之前讲过的毗邻部 位，或者说周边的解剖结构，术者心中要有一个 备选答案。
二、相关解剖及影像
图 4-2-1 是心室铸型，蓝色的是右心室，三尖 瓣环上方的区域是流出道。肺动脉和主动脉呈交 叉关系，右室流出道＿肺动脉的间隔面与主动脉的左冠窦和右冠窦的关系非常密切。肺动脉瓣要比 主动脉瓣略高，这一点非常重要。激动顺序标测 时，如果标测右室流出道激动最早点不是在高处 向下扩布，而是在偏下一点且向上下两个方向扩 布，最早点的局部电位振幅较大，这时要考虑是 不是起源于主动脉侧。纵行切开肺动脉及主动脉，可以见肺动脉壁 内在瓣膜附着处以上仍有心肌组织分布（图 4-2- 2）。这些动脉壁内的“肌袖”结构是心室肌的延 续，也常常是室早的起源部位。“肌袖”通常很 薄，消融时容易造成透壁损伤。曾有人把流出道 间隔面分成九个区，这是“二维时代”的认知，现在看来这个分区存在很大局限性。仔细思考流 出道九分区可以发现很多概念比较模糊，在二维 的影像上哪里是肺动脉段？哪里是肺动脉瓣？哪 里是室上嵴？通常很难精准界定。借助三维电解 剖系统及心腔内超声等手段，作者发现绝大部分 的室早都是起源于肺动脉的“肌袖”，有少部分起 源于肺动脉瓣附着处以下紧邻肺动脉瓣处。肺动脉有三个窦，分别是左后窦（或称左窦）、前窦和右后窦（或称右窦）（图 4-2-2）。图 4-2-3 展 示在 X 线透视时三个窦的位置。左后窦（LPC）于右前斜 30°体位下在偏后的位置，左前斜体位下 在间隔侧。前窦（AC）于右前斜体位下在偏前的 位置，在左前斜体位下可以偏左，也可以在中间 位置。右后窦（RPC）于右前斜体位下在偏后的 位置，于左前斜体位下在游离壁侧。
三、右室流出道室早 / 室速体表心电图 定位
根据本章第一节的定位流程，可以先粗略定位 在右室流出道。起源在肺动脉右后窦或者右室流 出道游离壁的室早 QRS 波略宽，但是没有明确的 界值。其次，下壁导联 QRS 波切迹比较明显，更 重要的是Ⅰ导联室早 QRS 波呈正向且振幅较高。起源于肺动脉左后窦或者前窦的室早，下壁 导联切迹不太明显，Ⅰ导联 QRS 波呈正负双向或 者负向，负向振幅一般不会太大。至于区分前窦 和左后窦，目前未见明确的心电图标准。从实际 操作角度看，可能区分的价值也不太大，因为它 们离得很近，导管很容易在两个窦内移动。还有一种比较特殊的室早，符合右室流出道 起源特征，Ⅰ导联 QRS 波为负向，呈 QS 型，从 影像上看可能是起源于左后窦和前窦之间。对于 起源于左后窦的室早可以通过倒 U 形方式在肺动 脉瓣上消融。对于这种Ⅰ导联 QRS 波呈 QS 型的 室早，在瓣上消融通常没有效果，需要在瓣下消 融，导管的尖端朝向肺动脉远端平行贴靠。而且 还有重要的一点，这个区域处在两个肺动脉窦之 间，散热差，阻抗、功率都有一些特殊的特点，具体见后文。
四、标测和消融策略
1. 导管选择瓣上消融时用倒 U 形的方式，此时需选择中 弯或者红把的导管。如果弯太大不利于倒 U 塑形。此外，这个区域相对薄弱，推荐用柔软导管。如 果用倒 U 形的方式通常要使用长鞘支撑。我们团 队目前消融右室流出道室早，常规使用长鞘和中弯 的导管，用倒 U 形的方式去消融。瓣下消融时采 取导管平行贴靠的方法，要用大弯的导管。对于游 离壁侧的靶点，我们一般采用导管平贴的办法。
2. 标测策略标测策略主要以激动顺序标测为主，先瓣下 平行贴靠粗略标测，对于间隔面起源的室早多采用 瓣上倒 U 塑形精细标测和消融。如果是起源于间 隔面＿左后窦或前窦的室早，我们的流程是先导管 平行贴靠粗略标测，确认在此区域；然后导管进行 倒 U 塑形，仔细标测和消融。瓣上区域的空间非 常小，采用瓣上倒 U 塑形标测时，导管非常稳定，而且导管轻轻旋转基本就可完成整个区域的标测。
