一、概述
起源于右心房的房扑可以分为两大类，一类是三尖瓣峡部依赖的，另一类是非三尖瓣峡部依赖的，前者又称为典型房扑。如果为逆钟向折返，又称为I型房扑。三尖瓣峡部是指在三尖瓣环和下腔静脉之间的区域。非典型房扑的折返环构成不包括三尖瓣峡部，主要是一些外科术后切口瘢痕相关的折返，最常见的为绕游离壁切口瘢痕的大折返，其他部位的还有房间隔切口瘢痕相关的大折返，少部分为心房肌自身病变的瘢痕相关的大折返。
二、相关解剖
如图3-3-1所示，在三尖瓣和下腔静脉之间的区域称为三尖瓣峡部。三尖瓣峡部的间隔侧为冠状窦口;靠近瓣环侧的房室沟内有右冠状动脉走行;下腔静脉侧为欧氏嵴。
如图3-3-2所示，三尖瓣峡部消融时通常采取导管平行贴靠的方式。如果消融线靠近间隔侧，心房组织相对薄，且消融线较短，阻断成功率相对高。但是靠近间隔发生房室传导阻滞的风险会略高。如果消融线靠近游离壁侧，基本不会发生房室传导阻滞，但消融线较长，而且会有较厚的梳状肌结构，完成消融线阻滞相对不容易。
另一个重要解剖结构就是小的凹槽(Pouch)。存在Pouch时，如果导管平行贴靠有可能不能贴靠到Pouch底部，导致不能阻断;如果采取导管倒U方式，导管的头端接触Pouch底部，该区域较薄，要注意发生穿孔的风险。
欧氏嵴是造成消融困难的另一结构。从右心房外面观察，右心房游离壁侧上腔静脉与右心房交界处为窦房结，其向下有一纵行凹陷结构，称为界沟。界沟后方是腔静脉窦，前方是固有心房。在心腔内面，界沟对应的结构为-隆起，称为界嵴。界嵴纵行向下至下腔静脉处，再向间隔方向移行为欧氏嵴，欧氏嵴在冠状窦口后方移行为Tadaro腱。欧氏嵴也是向心腔内突起的结构，有时向心腔内突起较明显。此时如果导管平行贴靠，由于欧氏嵴的阻挡作用，在欧氏嵴前方(三尖瓣环方向)导管与心肌组织接触压力会较低，导致该处不能形成透壁损伤。当然了，总体上I型房扑消融不难，熟悉解剖结构的特点，单次成功率可在90%以上。
三、典型房扑心电图特征
峡部依赖的房扑心电图具有一定的特征。逆钟向折返最常见，激动通过峡部后沿间隔侧向上传导，经右心房顶部、右心房游离壁向下传导至峡部。顺钟向房扑激动顺序刚好相反。上述为大致折返环的构成，但有些细节尚不清楚，如激动通过前间隔的具体传导路径。无论如何，下腔静脉与三尖瓣之间的峡部区域更重要，因为这个区域参与折返环的构成非常明确。
逆钟向折返房扑体表心电图特点是下壁导联负向的锯齿波，V₁导联正向。V₁导联正向容易判断，而下壁导联方向有时不易判别。但下壁导联F波的特点是下降支延缓，上升支相对快。顺钟向折返房扑体表心电图特点是下壁导联正向的锯齿波，V₁导联负向，但变异较大，常常与左心房房扑鉴别困难。如果没有左心房消融病史，左心房自发房扑概率很低，主要见于左心房前壁有低电压区时出现绕二尖瓣环折返的房扑。
四、标测与消融策略
1.心动过速的诱发
对于持续性房扑，不需诱发。对于阵发性房扑，手术期间往往是窦性心律。如果心电图典型，可以直接在三尖瓣峡部进行线性消融。如果心电图诊断有疑问，可以诱发心动过速。
诱发心动过速成功率较高的是连续递增刺激，通常从300ms的刺激周长开始S₁S₁刺激。经过3s左右，在不停止刺激的情况下将刺激周期缩短10ms，之后再刺激3s左右在不停止刺激的情况下将刺激周期缩短10ms，如此不停止刺激且使刺激频率逐渐增加(刺激周期逐渐缩短)。刺激间期缩短至200～220ns时停止刺激，房扑通常可被诱发。通常诱发房扑不需要使用异丙肾上腺素。如刺激仪不能连续递增，可尝试分级递增,两个刺激频率之间的停止间期要尽可能短。分级递增诱发成功率较上述连续递增低。程序刺激诱发房扑通常无效。
2.激动标测
虽然拖带标测具有重要价值，但是在三维电解剖系统广泛应用时代，借助三维电解剖标测系统进行激动标测更重要，可以很直观展示激动顺序及折返环。图3-3-4是一逆钟向折返房扑的激动顺序标测，其明显是经过峡部的大折返，此时拖带标测的价值就很有限。
我们标测无左心房内消融史的房扑大致流程是放置冠状窦电极，观察冠状窦A波激动顺序，如冠状窦近端激动领先远端，几乎都是右心房的房扑，也就是首先要在右心房内标测。有左心房消融史，即使是冠状窦近端激动早，也不应完全除外左心房的房扑。
3.电压标测
对于典型房扑，电压标测帮助定位折返环的价值有限，但对于指导消融线制订有一定价值。电压界值标准按0.1～0.5mV常规设置，峡部通常健康。如果把电压设置界值调高，使得峡部显出相对低电压区域，也就是心肌较薄的区域，此区域消融易达到透壁损伤、峡部线阻断。峡部线可以不是直的，这些低电压区域消融点连成曲线是完全可以的。对于非典型房扑电压标测有助于折返环的定位。具体见后文。
4.消融终点
消融终点是峡部线双向阻滞，也就是在冠状窦近端起搏，把消融导管放在峡部线的游离壁侧，测量起搏信号到消融导管记录到的电位之间的间期，如果大于120ms认为阻断。然后在峡部线的游离壁侧用消融导管头端起搏，到冠状窦近端A波的时间大于120ms说明相反方向阻滯。120ms这一界值并没有确切依据，只是多年来一直采用。我团队并不是采用“120ms”这种终点。我们发现持续性房扑者，峡部线阻断彻底，在消融线游离壁侧起搏，传至冠状窦近端的时间通常在130ms以上，绝大部分在150ms以上。如图3-3-5所示，我们采用的终点是分别在峡部消融线的游离壁侧靠近消融线处(A点)和游离壁高位远离消融线处(B点)起搏，如果峡部线阻断，激动是经过游离壁上传，经三尖瓣12点后向下，再到间隔，至冠状窦近端。前述A点到冠状窦近端的时间会长于B点到冠状窦近端的时间。如果峡部线未阻断则会出现B点起搏到冠状窦的时间长于A点起搏到冠状窦的时间。值得注意的是，阵发性房扑者右心房相对健康、传导速度相对快，因此前述的时间间期会短，但分别在前述A、B点起搏的顺序会证实消融线是否完整。
5.放电参数
采用盐水灌注模式，设定40W/439C，盐水灌注速度一般在13～17ml/min，每个点放电时间不超过15s。如果局部电位振幅较高，消融时电位振幅减低较慢，说明此处心肌较厚，可放电时间长些。
6.导管的操作及消融技巧
通常采取导管平行贴靠的方式(图3-3-6A),从三尖瓣环侧(仅有V波处)开始放电，逐渐回撤导管至下腔静脉侧(A波消失处)。我们不建议导管打着弯、与峡部心肌接触时向前推送，因为有可能使导管进入Pouch中，造成心脏压塞，相反回撤导管是很安全的。
对于峡部线阻断困难的情况有以下几个策略。第一，进行激动标测。在房扑中止后窦性心律的情况下采用这个办法。起搏冠状窦近端，在消融线的游离壁侧进行激动标测，激动最早区域常是裂隙(gap)所在区域。第二，进行电压标测。电压相对低区域容易透壁损伤，避开电压高的区域进行加强消融。第三，使用长鞘或可调弯鞘，增加支撑力和导管稳定性。第四，采用倒U的导管塑形(图3-3-6B)。有Pouch的地方平行贴靠可能压不到Pouch的底部，采用倒U的方式贴靠,但是采取倒U方式时一定注意不要放电时间太长。如果欧氏嵴较高，可阻挡导管与心肌接触，此时采用倒U塑形导管头端可与心肌良好接触。第五，在下腔静脉这一侧，导管回撤至欧氏嵴处时，患者呼吸可能导致导管滑落至下腔静脉，导管不稳定(图3-3-6D),对策是把导管打成倒U的塑形，进入下腔静脉，然后导管松弯弹过来(图3-3-6C)，这样的接触方式就不会出现突然导管滑落。
