室性期前收缩（室早）是临床上最常见的心律 失常之一，可见于各种心脏病患者，无器质性心脏 病者亦很常见。与器质性心脏病无关室早为特发性 室早，一般预后好，多数可通过导管消融根治。
一、特发性室早 / 室速常见的起源部位起源部位不是随机分布的，而是具有一定的 集中趋势。常见的起源部位是心肌组织与非心肌 组织移行区域，也就是瓣环区域。另外，浦肯野 纤维分布的特定区域也会产生室早、室速。导管消融成功率与起源部位相关。右室流出 道起源室早的发病率最高，占总体的 60% 左右，其成功率可达 97% 以上；左室流出道起源室早的发病率占 10% 左右，成功率在 90%。总体上，流 出道起源室早平均成功率在 95% 左右。
二、标测及消融策略1. 标测策略首先根据体表心电图进行粗略定位，之后在 该区域进行精细标测。特发性室性心律失常有两 种标测方法，即激动顺序标测和起搏标测。（1）激动顺序标测：首先通过体表心电图初 步定位起源。标测过程是把消融导管送至初步定 位区域，于室早时记录局部电位，同时以室早时 体表心电图 QRS 波起始处作为参考，比较消融导 管记录的局部电位起始（斜率最大处）与体表心 电图 QRS 波起始相差的数值（领先的数值）。之 后移动导管，在这个点的上下左右再分别取点测 量室早时局部电位与体表心电图差值。在上下左 右这四个点中领先数值最大的点周围再取点测量 领先数值，如此往复，最终找到“最早的激动 点”，也就是靶点。三维标测系统会把采集到的点 的空间位置在立体模型上显示，每个点对应的领 先的数值用不同的颜色呈现，这样最早激动点就 一目了然。图 4-1-1 为一例邻希氏束室早的激动顺 序标测。（2）起搏标测：在室早的可能起源部位进行 起搏，然后将起搏的 QRS 波形态与自身室早 QRS波形态进行比对（图 4-1-2）。原则上在体表 12 导 联中至少有 11 个导联的 QRS 波形态一致时，可认为该区域是早搏起源点。关于起搏参数设置通 常遵循如下原则：间期为室早联律间期；输出能 量为舒张期阈值的 2 倍。
2. 消融策略（1）根据激动顺序标测确定的靶点进行消融：也就是以激动顺序标测确定的最早激动点为靶点进行消融。（2）起搏标测指导的消融：在不能进行激动 标测时（如手术时早搏很少或不出现），可以考虑 起搏标测指导消融。即在体表心电图 12 导联中至 少有 11 个导联起搏的 QRS 波与自身室早 QRS 波 形态一致处为靶点。对比两种策略，激动顺序标测更准确，而且 有些区域起搏标测无法实现，如在主动脉根部，在该部位心肌组织少，起搏时无法夺获心肌。所 以激动顺序标测确定的靶点通常更可靠。（3）解剖消融：此策略不常用，在以上两 种策略效果不佳时考虑使用。就是根据心电图特 点可确定早搏起源区域，并且早搏起源在心肌深 层或心外膜，根据解剖关系在起源点邻近区域消 融，而这个区域激动顺序标测可能并不领先，起 搏标测也不满意。例如左心室顶部心外膜起源的 室早，激动顺序标测和起搏标测指导的消融均无 效时可在邻近部位进行消融，包括左冠窦底部、主动脉二尖瓣结合处（AMC）区域、心大静脉远 端等，虽然没在真正的起源点放电，但是可以 通过消融解剖邻近位置进行能量渗透，达到消 融目的。
3. 特殊注意事项第一，体表心电图定位的准确率不足 90%，所以体表心电图只能用于初步定位。要熟悉兴趣 区域的临近解剖结构。例如心电图提示室早起源 于右室流出道间隔，但是在右室流出道区域激动 顺序标测无理想靶点，此时要考虑到其邻近结构（如左室流出道）进行标测。第二，注意区分近场和远场电位。近场电位 振幅比较高且锐利，而远场电位振幅相对低且顿。远场电位提示邻近区域起源，并非真正靶点。第三，每个区域都有常用的导管贴靠方式。如右室流出道可采用“倒 U”形的方式，这种特 殊的贴靠方式导管稳定且贴靠良好。第四，体表心电图位置要准确。体表心电图 的电极片常常是由助手或者跟台技师粘贴，要注 意位置标准化。如位置不准确，记录到的室早形 态会变化，可导致误判、手术失败。
