一、概述
局灶性房速的好发部位包括右心耳、界嵴、希氏束区域、无冠窦、冠状窦口、肺静脉、左心耳，此外还有二尖瓣环和三尖瓣环(图3-2-1)。P波振幅较低、切迹不明显，因此依据体表心电图P波形态虽可推测局灶性房速的起源，但价值相对有限，仅是粗略推断起源部位。简化一下流程，首先观察V₁导联P波方向，如果正向，房速一般起源于左心房或房间隔区域。如果V₁导联P波负向，房速起源多在右心房。其次观察下璧导联，如果下壁导联P波正向，起源位置较高，如上肺静脉、上腔静脉、心耳。如果下壁导联P波负向，起源位置可能在冠状窦口。
二、标测和消融策略
1.观察冠状窦通道A波激动顺序，判断初始标测心腔
放置冠状窦电极后观察冠状窦通道A波的激动顺序。如果A波是由冠状窦近端到远端的顺序，多为右心房起源的房速。如果冠状窦远端A波领先，房速多起源于左心房。还要结合病史，如果有左心房消融史，左心房起源的房速可能性更大些。
2.标测方法
(1)激动顺序标测:激动顺序标测是主要的标测策略，确定了初始标测的心腔之后进行激动顺序标测。可用多电极导管标测、建模，确定房速大致起源部位后换用消融导管进--步详尽标测。
(2)电压标测:电压标测对于判定大部分局灶性房速的起源价值有限。但对于二尖瓣环或者三尖瓣环附近的房速，往往和瓣环区域存在着低电压区有关系。一般房速起源于低电压区。
(3)起搏标测:有文献提到起搏标测，总体上价值有限，原因是P波振幅较小，较难区分微小的P波形态差异。
3.消融策略及参数设定
以激动顺序标测到的最早激动点为靶点进行消融。消融能量30～40W，多用盐水灌注导管，每个点放电时间在10～20s。对于瓣环起源的房速，往往激动标测的最早点和低电压区很近，如果激动标测最早的点消融无效，要注意在其周围低电压区仔细寻找，可能会有一个特别小的电位，常常是房速的起源点。
三、常见局灶性房速
1.心耳起源房速
(1)心电图特点:右心耳与V₁导联解剖距离很近，所以右心耳起源房速于V₁导联P波负向明显。右心耳在心房上方，下壁导联P波直立。这 是右心耳起源房速的心电图特征(图3-2-2)。
(2)相关解剖：除右心耳外，左心耳也是房速起源部位。右心耳与左心耳都有一特殊解剖特点，就是梳状肌之间比较薄。理论上消融时发生心耳穿孔、导致心脏压塞的风险会略高。但是按照我们的流程，还未见发生严重并发症。
另外一个要考虑的关键点是如房速起源在较厚的梳状肌时，可能短时间放电未必有效、所以多需重复放电。心耳尖端是一个盲端，如图3-2-3所示，假定房速起源在心耳的心房侧壁，如果导管向左侧图这样贴靠，虽然可以记录到提前的电位，但实际贴靠到了游离壁侧，消融很可能无效。所以在标测和消融时要注意调整和变换导管贴靠方式。
(3)标测及消融策略：主要依赖激动顺序标测。我们的流程就是先标测全心房，如果心耳区域领先，把标测电极放在心耳内，分辨是心耳内领先还是开口处的基底部领先。之后换用大头导管在心耳里精细标测。心耳房速的靶点电位具有一定特征，常是碎裂、多个波峰的电位。
为避免心耳穿孔导致心脏压塞，多选用压力导管。接触压力控制在3～8g。功率30W，每次放电时间5～10s。心耳房速容易引起心动过速心肌病，所以治疗的必要性较大。消融效果不好的房速，可以外科行心耳切除。如果房速起源于心耳尖端，进行外科切除是一个创伤很小的手术，效果很好。如果房速起源于心耳基底部，外科通常没办法处理。
2.无冠窦起源房速
如图3-2-4所示，右冠窦和无冠窦之间是膜部室间隔，希氏束穿过膜部室间隔到左心室移行为左束支。无冠窦与希氏束邻近。无冠窦房速起源于邻希氏束区，真正起源点不在无冠窦，但常常可在无冠窦消融成功，且在无冠窦放电相对安全。
无冠窦房速的消融流程:首先借助三维电解剖标测系统标记希氏束位置，在右心房进行激动顺序标测。如果希氏束后上方最领先，接下来在无冠窦标测。无冠窦放电相对安全，所以首先尝试在无冠窦消融。如果无冠窦消融无效，穿刺房间隔到左心房内对应部位标测和消融，如果仍无效，最后再回到右心房，在临近希氏束区域标测和消融。因为右心房邻希氏束区域消融风险最高，所以最后选择这个区域。
无冠窦房速还有一个特点，真正的起源点可能在右心房，或者说不在无冠窦内，所以右心房标测领先的程度可能大于无冠窦领先的程度，但常常在无冠窦消融是有效的。
3.冠状窦口起源房速
心电图特点是下壁导联P波负向明显，因为冠状窦口在心房较低位置。冠状窦口一圈都可以为房速起源。我们的经验是起源于前缘(靠近三尖瓣环方向，图3-2-5)最多，上缘(希氏束方向)消融时发生房室传导阻滯风险略高，所以消融时要严密注意，一旦有交界性心律要立刻停止放电。
4.上腔静脉起源房速
右心房有向上腔静脉内延续的肌袖，因此可产生房速。图3-2-6可见上腔静脉后方是右侧肺静脉(右上肺静脉)。上腔静脉和右侧肺静脉之间有右侧膈神经走行，消融时要注意避免膈神经损伤。上腔静脉起源的房速腔内电图特点是冠状窦近端A波领先。标测时如果最早激动点在上腔静脉的前壁多为上腔静脉内起源;如上腔静脉后壁最领先，要注意是否为其后方的右侧肺静脉起源。若上腔静脉后壁领先时，最早激动点在距上腔静脉开口处不远且向上腔静脉远心端和右心房两个方向传导，这时多为右侧肺静脉起源。如最早激动点仅为低幅电位且只向右心房方向传导，此时多为上腔静脉起源(心房向上腔静脉延续肌袖的远端)。
消融时要注意两点，膈神经损伤和上腔静脉狭窄。如何避免膈神经损伤呢？在放电之前先进行高输出起搏(10mA或5V)，膈神经被夺获后(患者有膈肌跳)确定膈神经的位置，放电时注意避开。上腔静脉电隔离时用30W/43°C，盐水灌注速度17ml/min，压力5～10g，每个点放电5～10s。如果确定是上腔静脉肌袖的远端起源房速，也可以考虑在最早激动点局灶性消融。
5.房室瓣环起源房速
瓣环起源的房速靶点电位为A波、V波均有。另外，最早激动点附近常常会有低电压区域，如果最早激动点处消融无效，可在距其不远的低压区内仔细标测，可能会有一个更早的、非常小的电位，这通常是房速的真正起源点。
