三、心电图特点及室早起源定位
左室流出道起源的室早分布有一定规律，主 要分布区域有右冠窦、左冠窦、左右冠窦之间小 叶三角、主动脉瓣下、AMC 区、Summit 区。在 左冠窦内通常是偏向右冠窦侧，在右冠窦内通常 是偏向左冠窦侧。原因是后方的无冠窦区域没有 心室肌，一般不会产生室早。上述起源部位从解 剖上看多是紧密相邻的关系，因此心电图的区分 价值相对有限，仅有一定的提示作用。虽有文献 报道心电图存在一定差异，但未见有阴性预测价 值和阳性预测价值都很高的指标。依据前文总论中定位流程，如果初步定位在左 室流出道后，可进一步定位。首先将前述起源分为 几个区，即右冠窦区、左冠窦区（包括左冠窦瓣上 和瓣下、AMC 区）及 Summit 区。体表心电图Ⅰ导 联的向量方向是由右向左。左冠窦区在左侧，此处 起源室早扩布有背离Ⅰ导联的趋势，在Ⅰ导联记录 到的 QRS 波为负向，如 QS、rS 型。如果在右冠窦 起源，室早扩布与Ⅰ导联同向趋势明显，因此正向 波明显，如 Rs、R 或 M 型。主动脉根部在心脏中 心部位，因此Ⅰ导联振幅不会太大（图 4-3-6）。其 他的还有些指标特异性相对高但敏感性相对低，如AMC 区起源 V1 导联 QRS 波为 qR 型，或 V2 导联QRS 波呈 Rs 型而其他胸导联直立；Summit 区为心 外膜，室早起始部较顿挫、类似于心室预激的 δ波（图 4-3-7），通常下壁导联明显；左、右冠窦之 间小叶三角区起源 V1、V2 导联 QRS 波起始都有一 个非常小的 q 波。
四、标测和消融策略
1. 导管选择在主动脉窦内标测和消融一般要选择大弯的 或者蓝把导管，也可以选择盐水灌注导管，后者 可以进行主动脉窦的造影。如果需跨主动脉瓣到 左心室内进行标测和消融，通常选择弯型小的导 管。如果采用导管非 U 形跨瓣的办法（见后文），用大弯导管也可以。如在心大静脉内进行标测和 消融要选择相对柔软的导管。
2. 标测策略基本以激动顺序标测为主。主动脉窦内心肌 组织很少，起搏经常不能夺获心肌，所以起搏标 测的价值有限。标测时依据心电图初始判断最可 能的起源部位先进行标测，但随时要注意邻近的 结构。此区域有多个结构相邻，一个区域标测靶 点不满意，要考虑到邻近区域标测。
3. 消融参数如采用温控模式，在主动脉窦内设置 30 W/ 55℃，实际功率要大于 25 W，实际温度要＞ 50℃。也可以使用盐水灌注导管，放电时盐水灌注速度 如果是 2 ml/min，实际的温度要在 40℃以上。每个点放电一般不超过 30 s，可以在周围加强消融。如在心大静脉内消融设置 20 W/43℃，盐水灌注速 度要达到 30 ml/min，通常在放电前要以 30 ml/min的速度灌注盐水 3 ～ 5 s 然后再放电。一般每次放 电不超过 10 s，如果时间太长冠状窦游离壁侧损 伤的风险会增加。
