一、 消融途径及导管选择
左侧游离壁旁路有两个消融途径，传统方法是经主动脉逆行的途径，跨过主动脉瓣后到心室侧消融，通常选中弯（红把）导管。我中心更常用的是房间隔穿刺的途径，通常选用大弯（蓝加硬）导管。经房间隔途径优点主要是导管更容易到位和移动。从解剖方面考虑，心房侧相对光滑的，消融导管在瓣环区域更易移动、更易到达靶点；相反，如果在心室侧，有腱索、乳头肌等结构，可能会影响导管的移动。
二、 导管操作技巧
穿刺房间隔成功后，送入消融导管时有一重要的注意事项，即导管进入左房后不能直着向前推送（左心耳或左房顶方向），否则容易损伤左心耳或者左房顶部，导致心脏压塞。我中心要求消融导管进入到心房中部后，导管不动、回撤鞘管，然后导管打弯、勾向二尖瓣环方向。
导管操作的基本动作包括推送、后退、旋转、打弯及松弯。通常情况下鞘管尾端皮条方向和头端的弯形指向相同。每次操作前，注意消融导管应和鞘管同轴。我们送入消融导管后在 LAO30°投照体位观察导管与鞘管的关系及导管的形态。在三维标测系统指导下轻微移动导管寻找靶点。
如示图 2-8-1 所示，左侧图展示左前斜投照体位时导管与左心房的关系，此图有利于具体操作的理解。在图 2-8-1 右侧上图，鞘管和导管一起向前推或松弯，消融大头向二尖瓣的游离壁方向移动。如果需远离游离壁，则导管打弯或者同步回撤导管和鞘管。同时顺时针旋转鞘管及导管，则导管向下，靠向后壁的方向（二尖瓣环5点方向），逆时针转则导管向前上移动（二尖瓣环12点方向）。
导管到达靶点后局部电位适当的A/V比例很重要。如图2-8-2所示，虚线的代表瓣环。具体调整A/V比例方法为：鞘管不动、向前推送导管，则导管头端向心室侧移动，电图提示V波变大，A波变小；回撤导管或者同步推送导管和鞘管，则导管尖端向心房侧移动，A波变大，V波变小。
三、 导管贴靠技巧
射频消融能量输出方式分温控模式和功率模式两种，我中心采用温控模式。理论上，心肌组织加热到 50℃以上，产生不可逆的损伤。保持消融导管和心肌组织恰当的接触是消融成功与否的关键，如果接触的太紧，局部散热不好，实际功率较低，损伤深度及范围有限；如果贴靠的过松，实际温度比较低，不能达到有效的永久性损伤。我中心常规设置参数：温控模式，40W/60℃。放电过程中，实际温度在50-52℃,实际功率 38-40W。我们的经验是消融左侧旁路的时候，温度 50-52℃最佳，小于50℃复发概率增高，大于52℃,病人常有明显疼痛。如果放电时温度低于50℃说明导管贴靠不紧，如果温度超过 53℃（甚至功率在 38W 以下）说明贴靠过紧。以上两种情况要及时调整导管。
另一种情况是放电过程中导管不能持续稳定贴靠，这也会导致消融失败或复发。如图 2-8-3 所示，如果导管垂直与心内膜贴靠（下方右侧图），心脏收缩过程中可能不稳定。所以，尽量要让导管和瓣膜平行贴靠（下方左侧图），这样导管相对稳定。采用图2-8-3上方左侧图导管造型有时不能持续稳定贴靠，此时要换用上方右侧图的导管造型。在二尖瓣环3点左右区域相对容易贴靠，再往前（12 点方向）稳定贴靠难度增加。解决办法是导管打弯并往里送，同时逆时针转，导管就贴向瓣环了，必要时鞘管也可以跟进，也就是采用了图2-8-3上方左侧图的导管造型。
四、 靶点的确定
左侧游离壁旁路采用穿间隔途径，成功消融的靶点电图特点为：①同时记录到明确的A波、V波，AV比例在1:1至1：4，这提示导管在房室瓣环上；②AV融合，提示导管在旁路上；③如有逆传，局部逆传A波最早。对于隐匿性旁路，窦律下可以明确局部AV的比例，心室起搏时看是否AV融合（图 2-8-4）。显性旁路，采用前面提到的“由两侧向中间”的标测策略。
