一、概述
1.消融靶点
肺静脉电隔离术时不太依赖腔内电图确定靶点，更多的是解剖消融。精准建模的基础上，在肺静脉口偏向肺静脉前庭侧进行消融，而不是在肺静脉内消融。有越来越多的证据显示肺静脉前庭参与房颤维持，所以很多中心在前庭部消融。另外，此处消融肺静脉狭窄风险很低。
2.消融参数
通常设置40～50w,温度限制43～45℃, 盐水灌注速度17m/min。目前多采用量化消融，如采用损伤指数(LSI),前壁目标值是4[消融指数(AI)400]，后壁是3.5(AI 350)。我们推荐值比一般的中心低，但我们要求点间距小于4mm。另一种策略是点间距小于5mm，LSI目标数值会高些，前壁4.5(AI400),后壁4(AI400)。有研究比较前述两种策略，发现点间距小，于4mm术后发生心房扑动的风险会更低。
3.消融终点
肺静脉内电位消失是大多数中心所采用的终点。还有另一种办法，就是在消融线上用消融导管进行高输出的逐点起搏，通常输出用10mA或5V,如果不能夺获也证明达到了透壁损伤。
4.术中的镇静和镇痛
房颤消融的点较多，患者疼痛会明显。患者疼痛且需平卧时间较长，如身体移动，会导致三维电解剖标测系统的模型移动，进而影响消融的效率和安全性。所以需要镇静镇痛或麻醉。
国外更多中心会采用全身麻醉。国内更多的是采用局部麻醉(局麻)加深度镇定镇痛。两种方案各有优缺点。全身麻醉患者不会移动，而且呼吸平稳。但是心房比较薄的区域消融时患者不会反馈疼痛，并发症的风险增高。左心房后壁消融时，食管会自然移动避开消融的位置，这一自我保护机制的作用在全身麻醉时会降低。局麻可规避上述弊端，但局麻的弊端是患者可能会于术中移动身体，呼吸深度会变化进而影响三维电解剖标测系统的模型。
我们中心采用深度镇静镇痛的办法。所用药物是米达唑仑(力月西)和舒芬太尼(或者芬太尼)。有些中心会采用两种药物进行持续的泵注。我们采用单次缓慢静脉注射。米达唑仑用量1～2mg，对于70岁以上或者体重低于60kg者仅给1mg。舒芬太尼用量是体重乘以0.15。例如患者体重是70kg，舒芬太尼用量是70X0.15=10.5(μg)，实际可给10～12μg，通常11μg，消融过程中疼痛明显时可再追加1～2μg。舒芬太尼持续的时间较长，镇静镇痛的效果能维持1h左右。芬太尼作用持续时间短些，通常半小时左右。其用量是体重乘以1.5。如患者体重70kg，用量是70X1.5=105(μg)。实际可给100～120μg，通常给110μg。如果消融过程中出现疼痛，可再追加10～20μgo给药的时机是为连接好体表心电图穿刺之前给米达唑仑，穿刺房间隔完成后，给舒芬太尼或者芬太尼。
这种用量不良反应发生率较低。如发生呼吸抑制，血氧饱和度下降，给予吸氧，唤醒患者就即可。如果患者不能被唤醒，给予氟马西尼0.25mg静注，不良反应很快就会消失。如发生躁动、谵望也是给予上述剂量氟马西尼拮抗。导管室常规备米达唑仑、舒芬太尼，还有氟马西尼。
5.导管操作的整体思路
真正掌握导管操作要做到以下两点:①可快速地到达要消融的部位并保持稳定，②可使导管顺畅地移动即快速调整接触压力。因此不同部位采用不同的导管贴靠方式，且需要熟记于心。心脏的三维立体结构、导管、鞘管与心脏的空间关系要在心中有清晰构图。与左心房建模操作一样，对肺静脉进行分段、分部位。两侧肺静脉分为前、下、后、上几个区域，每个区域采用不同的导管的构型。若某个区域导管操作不顺畅，非常不好到位时，可以到邻近区域消融，再将导管缓慢地移动回来，则多可在这个区域容易贴靠了。
6.导管及鞘管的基本操作
操作导管有几个动作(图5-3-1)。第一，鞘管或者导管的旋转、回撤和推送。鞘管和导管的旋转、回撤、推送可以是同步的，也可以仅移动导管，鞘管保持固定。第二，导管打弯和松弯。此外，如导管从鞘管中伸出的长度较长，其前端活动度会较大，但稳定性会差。一般情况下鞘管尾端皮条的方向和头端弯指向相同，但是下腔静脉迁曲或者股静脉穿刺处较紧张时，有可能两者不同向。
7.消融顺序
肺静脉口有神经节分布，左侧消融时会出现迷走反应，表现为血压、心率下降，房室传导阻滞等，需要心室起搏、静注阿托品等处理。如先消融右侧，上述情况很少出现。
