一、概述
左心室特发性室性心动过速（idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT）在亚洲人群中发 病率高于欧美人群，也称为分支性室速（左前分 支室速、左后分支室速）。又因其对维拉帕米敏 感，使用维拉帕米终止心动过速的成功率高，也 称为维拉帕米敏感型室速。大部分心动过速是折返机制，极少一部分 与自律性机制相关，且与左心室浦肯野纤维相 关（图 4-5-1）。对于折返机制的室速，是大折 返还是微折返？折返环路具体的构成有哪几部分 结构？这些问题目前仍存在较大争议。十几年 前，日本的 Nogami 教授提出分支性室速是大折 返机制。在二维时代，Nogami 教授在左心室间 隔面放置多电极导管进行标测，认为此种室速是大折返机制。随着三维电解剖标测系统的广泛应 用及标测手段的提升，大折返机制的心动过速几 乎都很容易地标测到折返环，但尚无人可以标测 到分支性室速的折返环，因此大折返机制假说受 到越来越多的人的质疑。另一观点就是微折返。例如，国外学者在靶点局部区域记录到长程、碎裂电位，以此支持是微折返机制。近期有国内 学者应用腔内超声观察发现左后分支室速靶点区 域存在假腱索，并认为此类室速的折返环与此处 假腱索有关。论折返环的构成如何，被大多数人都接受 的就是心动过速时在靶点区可记录到激动领先的P 电位（浦肯野纤维的除极电位），这一处的浦肯 野纤维一定参与构成心动过速的折返环，所以在 此可以成功消融心动过速。
二、分型及心电图特点
如图 4-5-2，目前分支性室速可以分为五型。第一型（①），为左后分支起源，最常见的 类型，占 90% 以上。如图 4-5-3，心动过速心电 图特点是 QRS 波相对窄（平均 115 ms），电轴左偏。V1 导联为右束支传导阻滞的形态，多呈现rsR 型，这与一般右束支传导阻滞形态的室速不 同（R 型或 qR 型），下壁导联为 rS 型。我们的 经验是 QRS 波比较宽（大于 130 ms 以上），下 壁导联为 QS 型（没有小 r），常提示室速来源于 左后乳头肌。第二型（②），左前分支起源，电轴右偏，V1导联为右束支传导阻滞形态，呈现 rsR 型，下壁 导联为 qR 型。第三型（③），为上间隔支起源，此类室速 少见，体表心电图电轴正常，QRS 波较窄。近 几年有人提出左后分支和左前分支会延伸至后乳 头肌和前乳头肌之内，也会产生分支性室速即第 四、五型（④、⑤）。也就是说从解剖上看该区 域属于乳头肌区域，但是和左后及左前分支相关。与通常说的左后乳头肌或者左前乳头肌的心肌组 织起源的室速不同。而且消融成功率存在比较大 的差异，乳头肌相关分支性室速导管消融成功率 相对高。
三、标测及消融策略
1. 心动过速的诱发
图 4-5-4 为我们采用的诱发流程，要注意心房 刺激时一定要保证 1∶1 房室传导。如在右心系统 刺激不能诱发心动过速，可以把消融导管或标测 电极放到左心室的间隔面诱发。按以上程序，总 体的诱发成功率在 94% 左右。成功诱发心动过速 是非常关键的，因在心动过速发作时可以进行很 好的激动顺序标测，远期成功率高。
2. 标测及消融策略
（1）激动顺序标测：我们团队采用的标测 策略是在心动过速发作时标测最领先的 P 电位，以此为消融靶点。图 4-5-5 是一例左后分支室速 的激动顺序标测结果。在左后分支远端标测到 最早的 P 电位，以最早的 P 电位作为靶点进行 消融。我们统计了 200 余例 ILVT 数据，结果发现左 后分支室速激动标测时 P 电位领先体表 QRS 波起 始平均 28 ms（28 ms±10 ms）。图 4-5-6 为一例ILVT 靶点电位。图 4-5-7 为 ILVT 常见靶点部位的影像。左后分支室早占 ILVT 的 90% 左右，影 像上靶点分布区域有一定的特征。在右前斜 30°投 照体位下，把室间隔分成三份，在中间一份一分 为二，即室间隔中段偏后的区域通常是左后分支 室速靶点的区域（图 4-5-8）。左前分支在间隔中 段偏前的区域。左后分支室速标测和消融时有一些注意事项。浦肯野纤维分布在左心室心内膜下，很表浅，导 管机械刺激可以终止心动过速，甚至使心动过速 不能再被诱发，所以标测时导管移动要轻柔。经 过充分的标测，标测到最早的 P 电位，消融成功 率可在 90% 以上。如果标测不详细，可能会导致 消融失败、心动过速复发。靶点区域往往是在左 后分支远端，也就是左心室间隔面和左后乳头肌 之间。放电时散热差、用盐水灌注导管效果较适 宜。如用温控导管，有时候可能因为温度限制，实际的输出功率较低。此时的对策是稍稍回撤一 点导管，消融成功率会很高。
（2）起搏标测：起搏标测在 ILVT 中价值有 限，因为在左心室心内膜起搏时很难做到仅夺获 浦肯野纤维而未夺获局部心肌。而心动过速的出 口在浦肯野纤维，这就会造成即使在靶点处，起 搏的 QRS 波与心动过速的 QRS 波也会存在差异。
