一、 概述
邻希氏束房室旁路的定义有一定差异，有人界定为希氏束上方或者下方5mm范围内的旁路；也有人定义为消融靶点处可以记录到H波，并且距最大的H波的距离小于10mm区域。无论哪种定义，它暗含的意思是此区域消融发生房室阻滞的风险高些，所以标测和消融的特殊性就是预防房室阻滞。
此类旁路容易标测，但消融风险高。如何预防房室阻滞？我们总结下来有三点。第一点，在安全的区域放电，放电之前要知道在哪里放电不会发生房室阻滞，解剖上或者从影像上看是安全的；第二点，在放电过程中有没有出现交界性心律这些危险信号；第三点，保持导管稳定，虽然在安全的区域放电，但是导管不稳定可能会移动到比较危险的区域，导致房室阻滞。
二、 相关解剖
在图2-10-1中，左侧图显示希氏束经过膜部室间隔（白色区域）从右心穿入到左心系统，并分出右束支。膜部室间隔在右心系统是心房侧，在左心系统是心室侧。右侧图显示左室侧左束支（LBB）及膜部室间隔（红色箭头）上方是右冠窦（RCC）和无冠窦（NCC）。也就是说在三尖瓣环的心室侧没有希氏束，消融相对安全。膜部室间隔相邻的结构刚好是无冠窦和右冠窦交界区域，如果在右室侧消融不成功，
可以尝试到无冠窦和右冠窦内消融。
三、 消融途径
下腔静脉途径是最常用的，也就是经股静脉途径。有人提出从上腔静脉途径消融，也就是经右侧颈内静脉送入导管。另外重要的途径是在无冠窦或者右冠窦尝试消融。
流程是首先在右心系统尝试消融，可以在心房侧也可以在心室侧。根据解剖特点（右心室侧无希氏束），我们推荐在心室侧消融，就是大头远端没有A波处放电，或者把导管在心室侧返勾。如果在右心系统内不能成功消融要考虑到主动脉根部尝试（图2-10-2）。我们的经验是如果在右心系统内标测提示希氏束后上方逆传A波最早，可能在无冠窦内消融成功（旁路心房端）；如果在右心系统内标测提示希氏束处A波最早，可能在右冠窦内消融成功（旁路心室端）。
四、 靶点局部电位特征及放电参数
我们在右心系统消融时非常关键的要点是靶点A波很小或者没有A波（图2-10-3）。这提示导管在心室侧。因为心室侧离希氏束相对远、较安全。
放电条件是用温控模式，55℃ ,可以采用一个固定功率，比如说30W或者20W。还有一种方案是功率递增，从15W开始，每5-10秒钟增加 5W。如果放电过程中没有交界性心律，可以继续增加。如果尝试放电10秒无效要重新标测，继续在此消融的成功概率较低，但发生房室阻滞的风险会很高。如果试消融有效，累计放电60-90秒。
以上提到在安全的区域进行消融，从解剖的范围看或者从影像看是在右心室的 心室侧或者无冠窦相对是安全，还有一部分在右冠窦也是相对安全有效的。在右心室侧消融，要严密观察放电过程中是否出现交界性心律，如果出现交界性心律，发生房室阻滞的风险会较高，要立刻停止放电。另外一点观察QRS波形态变化。显性预激要看体表QRS波形态的变化，预激QRS波相对宽，如果放电过程中QRS波变窄了，提示可能消融有效，但如果 QRS 波变得更宽了，要立刻停止放电，因为可能损伤了房室结，激动全从旁路传导。
