一、概述
解剖上心室非流出道区域是相对于心室流出 道区域而言，主要包括二尖瓣环和三尖瓣环的心 室侧、乳头肌区域、调节束或假腱索及左室浦肯 野纤维分支分布区域。左心室顶部（LV Summit）或 AMC 区特发性室性心律失常中大约 30% 起源 于心室的非流出道区域（详见前面章节）。其中左 右室乳头肌（5% ～ 15%），二尖瓣环（5%），三 尖瓣环（8% ～ 10%），心室调节束或心外膜占极 少数。这些特殊结构不同起源部位的室性心律失 常有不同的体表心电图特征，术前初步定位心律 失常起源对选择恰当的血管入路或电生理标测工 具、影像引导，甚至消融能量均具有重要意义。
二、瓣环起源室性心律失常
1. 相关解剖（图 4-4-1）
起源于二尖瓣环的室早是有别于传统流出道 起源的独立亚型，约占所有特发性室早的 5%。研 究发现这些室早可起源于围绕二尖瓣环的任何区 域，主要包括二尖瓣环的前侧壁、后间隔、后侧 壁、前壁和后壁等，其中最常见的是前侧壁，其 次是后间隔。三尖瓣环起源的室早见于大约 8%的患者，起源点可位于三尖瓣环上的任何区域，其中间隔部起源约为游离壁起源的 3 倍，特别在 前间隔或希氏束旁区域更常见，具体位于希氏束 周围室间隔的上基底部被称作希氏束旁区域，临 床上特称希氏束旁（peri/para-Hisian）起源，是相 对罕见的室早起源部位，其出口可在室间隔的右 侧或左侧。如图 4-4-1 所示，二尖瓣、三尖瓣环心室侧有 瓣叶与心室肌，导管在此处不易散热，且由于肌 小梁的阻挡，导管横向（沿瓣环方向）移动会略 困难。如导管隔着瓣叶贴靠心室肌（贴靠在瓣 叶的心房侧），导管稳定性差，且能量渗入心肌相 对少。右心系统内邻希氏束区室早尽量选择导管 返勾在瓣叶心室侧，这样损伤传导系统的风险 很低。
2. 心电图特点及定位
（1）二尖瓣环起源的室早：室早在下壁导 联上 QRS 波为正负双向或负向，胸前导联移行早于 V1 导联呈右束支传导阻滞（RBBB）形态，V1 ～ V6 导联同为正向 R 波，但部分邻近后间隔 起源者移行在 V2 导联。二尖瓣环起源者均表现为RBBB 图形和 V2 ～ V6 导联的单相 R 波或 QRS 波 呈 Rs 型。因为所有二尖瓣环室早的起源点均位于 左心室后方，远离胸导联，所以来自这些起源点 的激动往往面向胸导联传导，使其移行早于 V2 导 联且在 V2 ～ V4 导联产生一致的正向 QRS 波。具 体定位方法与左侧显性旁路相同。
（2）三尖瓣环的室早：室早在下壁导联上QRS 波为正负双向或负向，胸导联移行早于 V1 导 联呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，Ⅰ、V5、V6导联为正向 QRS 波。具体定位原则与右侧旁路 相同。三尖瓣环邻希氏束区起源室早，由于解剖上 极为靠近正常的传导系统，V1、V2 导联 QRS 波通 常呈 QS 型，下降支有切迹。
3. 标测和消融策略
二尖瓣环起源相关室早标测及消融导管选择 与左侧房室旁路相同，可选择股动脉逆行途径或 房间隔穿刺顺行途径送入标测消融导管至左侧房 室环区域。根据体表心电图可以适当调整放置冠 状窦标测导管的深浅，结合冠状窦导管室早激动 顺序标测，操作消融标测导管至冠状窦导管提示 激动提早的局部进行精细激动标测。如采用穿间 隔途径，常常需要导管到心室侧返勾至瓣环。三尖瓣环起源室性心律失常标测与右侧房室旁路一样，可选择右侧股静脉途径，部分特殊操 作偶尔从右颈内静脉途径进行。由于没有冠状窦 导管标测引导，且导管贴靠稳定性欠佳，因此常 需支撑长鞘辅助固定。通常需要导管到心室侧返 勾至瓣环。射频能量常是 30 W/43℃，盐水灌注模式。但 希氏束旁起源室性心律失常在消融时有潜在高风 险损伤传导系统时，可采用低能量（15 W）开始，如无房室传导阻滞的危险信号，每 5 ～ 10 s 增加5 W。亦可采用冷冻消融，其可增加导管稳定性及 消融成功率，降低传导系统损伤风险。部分病例 也可尝试在右冠窦或无冠窦内消融。消融靶点电位特征及确认：双极靶点电位需 要满足两个条件：①同时记录到明确的 A 波、V波，通常 V/A ≥（3 ～ 4）/1，提示导管在房室瓣 环心室侧；② V 波局部激动提前体表 QRS 波起始20 ms 以上。如标测过程中无自发早搏出现，可采 用起搏标测，根据临床体表心电图定位调整导管 在相应瓣环的位置进行起搏，对比起搏 QRS 波与 自发室性早搏相似度，尤其是 QRS 波终末切迹。单极电位呈 QS 型或 QS 波下降支有顿挫。
