一、概述
消融右侧旁路时有两个主要的难点，一是保持导管贴靠稳定且与心肌组织之间产生足够多的压力；二是显性旁路时准确识别靶点局部是否有A波。本节会针对以上两点提出相应解决方案。
右侧旁路消融的主要途径是经过股静脉途径，通常是在心房侧进行消融，少数需返勾三尖瓣心室侧，即导管通过三尖瓣环进入到心室侧，打一个返弯勾到三尖瓣叶下方，在心室侧进行消融。通常使用大弯消融导管，多需要长鞘增加支撑和稳定性。少数情况下，如Ebstein畸形或者右房明显扩大时，可能需要使用可调弯鞘增加支撑。
二、相关解剖
图 2-9-1 左侧是右心房右前斜位观的剖面图，可见三尖瓣环是前倾向心尖方向大约呈30°角，右侧影像可见三尖瓣成形环，它显示了二维影像中三尖瓣环的位置。这提示在前壁旁路靶点应更靠心尖方向，而后壁旁路靶点更靠下腔静脉方向。三尖瓣附近心房壁形成喇叭口一样结构，导管平行贴靠相对稳定（图2-9-1右侧下图）。如果导管垂直与心房接触，会随着心脏跳动在瓣环上或者瓣叶移动，导致贴靠不稳定、消融失败。
三、导管操作技巧
1. 导管移动
如图 2-9-2 所示，左侧图是左前斜位三尖瓣环示意图，相当于从心室侧观察三尖瓣环。从导管尾端看，顺时针转导管向间隔移动；逆时针转导管向游离壁方向移动；松弯或者推送鞘，消融导管向上移动，即上腔静脉或者三尖瓣环 12 点方向；
如果打弯或者撤鞘，导管向下，即三尖瓣环6点的方向移动。图2-9-2右侧图，蓝虚线代表瓣环，蓝虚线左侧是心房侧，右侧是心室侧，固定鞘管不动，仅推送导管，导管向心室侧移动；回撤导管即向心房侧移动。
3. 导管保持稳定的技巧
右侧旁路消融时，导管移动相对容易，但是不易稳定贴靠。三尖瓣环解剖特点决定在不同的区域要采取不同的贴靠方式增加导管稳定性。如在三尖瓣环 6、7点位置（图2-9-3）要像消融双径路一样导管打弯。重要的一点是三尖瓣环6、7点的位置离下腔静脉较近，如果导管进入过深就到了心室侧，而且这个区域的局部电图V波常较碎裂，甚至多个峰，容易误认为AV融合，实际操作时需要避免导管已进入心室被误认为在瓣环。三尖瓣环形似喇叭向前倾斜，对于偏前的旁路（图2-9-4与2-9-5），导管垂直贴靠也是可以做到，但是相对困难。建议初学者采用倒U方式，易获得稳定贴靠。
四、标测与消融
1. 标测策略
我们标测右侧旁路的流程首先是标记希氏束的位置。如果是显性旁路，先从体表心电图推测大致部位，导管到达瓣环后，在可疑的靶点两侧进行标测，先把瓣环标记出来，旁路的两侧AV不融合，A、V各自成分明显。对于隐匿性旁路，窦性心律下识别局部AV大小，在逆传时（心室起搏或者心动过速）时标测AV是否融合。如图2-9-6，旁路在绿点，是消融的靶点。我们先在可疑的旁路位置两侧进行标测，根据AV关系确定瓣环，从右前斜上看，旁路的两侧的点连成的直线就是瓣环位置，靶点应在这条直线上，而这条直线上仅有一个波的区域常常是AV融合处，这个方法有助于判断局部是否有A波。
靶点电图特点为：①同时记录到明确的A波、V波，AV比例在1:2至1：4，这提示导管在房室瓣环上；②AV融合，提示导管在旁路上。与左侧旁路不同，右侧旁路靶点局部A波较小，尤其在三尖瓣环10-11 点这个区域，靶点的A波常常很小。造成上述差异的解剖基础是：右侧旁路插入到心房侧的区域距离瓣环相对近，而左侧旁路常在距离瓣环较远的区域插入心房，所以心房侧A波相对更大。
2. 消融参数设置
我团队常规设置参数：温控模式，40-50W/60℃。放电过程中，实际温度在50-52℃,功率要到30-40W。放电时间及消融终点同左侧旁路。
