、房颤、血栓以及心耳之间的关系
房颤增加缺血卒中的风险约4～5倍，而大约1/4的缺血性卒中患者都存在房颤。房颤相关的缺血性卒中病情更严重，致残率更高，危害更大。目前预防卒中也是房颤治疗的基石。抗凝药可以减少60%～70%房颤患者卒中发生，但随之也增加出血风险。而左心耳作为房颤的“藏污纳垢”之处，有90%以上的房颤血栓来源于此。这也是左心耳封堵可以预防房颤患者发生卒中的理论依据。
二、左心耳封堵预防房颤患者卒中的临床评价
经过20多年的循证医学证据积累，目前的证据表明在减少卒中和血栓栓塞事件上，无论是一般人群，还是在存在抗凝禁忌的高血栓栓塞风险人群中，左心耳封堵器都达到了不劣于口服抗凝药的疗效。同时还降低了长期抗凝带来的出血风险(表5-5-1)。
三、封堵器的类型
目前在国内能够应用到临床的左心耳封堵器种类很多。如图5-5-1所示，封堵器分为塞式(Watchman或Flx)以及盘式(Amulet、LAmbre、LACbes)两大类。目前临床应用最多的是塞式封堵器，具有较多的临床数据积累。
四、左心耳封堵适应证患者的选择
什么样的房颤患者应该进行左心耳封堵术治疗，各学会自2012年以来对适应人群进行了划分。相较于欧美指南推荐，中国的房颤指南对于左心耳封堵的推荐级别更高。最新的《2021版中国房颤管理专家共识》中，对于房颤左心耳封堵术人群进行了三类适应证的定义。对于非瓣膜性房颤消融术中行左心耳隔离的患者,行左心耳封堵预防血栓的推荐级别最高，为Ⅰ类推荐。其次是最经典的适应证人群:对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性房颤患者，同时具有以下情况之一为Ⅱa推荐:①不适应长期规范抗凝的房颤，②规范抗凝基础上仍出现血栓栓塞，③HAS-BLED积分高出血风险。最后，对于同时行房颤消融的存在左心耳封堵适应证的患者，可同时行左心耳封堵治疗，指南给出了Ⅱb类推荐。
其中最常见的还是经典适应证人群，俗称“不不高”人群，即不能抗凝，不愿抗凝，高卒中和高出血风险者。这些患者在临床中很常见，例如:PCI术后需要合并抗血小板治疗的患者、高龄、中度肾功能不全、左心耳既往存在血栓或泥沙样自显影、有卒中史、酗酒、跌倒史、难以纠正的贫血患者。
五、左心耳封堵术的术前准备
术前的左心耳影像学评估非常重要。目前的影像学评估方法包括CT影像学评估和经食管超声影像学评估。在我们中心，两者都是必要的。一方面能够帮助我们更加直观地了解心耳的形态，一方面，能够帮助我们评估患者的心耳血栓状态(图5-5-2)。对于一些顽固出现血栓的患者，可应用磁共振成像对其性质进行再评估。
左心房肺静脉的三维重建有助于术前了解心耳的形态，明确其分叶状态、主干状态及其是否存在折角，对于术前预评估选择合适的封堵器形态具有重要的价值。此外可以同时做左心房三维重建模，分析工作体位(右前斜30°，足20°),评判心耳的轴向。对于心耳轴向与水平夹角较小的患者，建议房间隔穿刺点偏后，而对于心耳轴向与水平夹角较大的患者，建议房间隔穿刺点偏前。
我们推荐在术前常规进行经食管超声检查,评估左心耳是否有血栓、左心耳口部大小以及左心耳深度。超声科医师通常会给出0°、45%、 90°、135°四个体位的切面，展示心耳形态。首先要了解经食管超声各个角度下左心耳的各种切面，如0°为超声切面呈水平位，视角为从上向下看；45°时，切面在0°基础上顺时针旋转，此时视角为前上往后下看；90°基本为垂直位，心耳相当于从前向后看；135°在90°基础上进一步顺时针旋转，视角方向为从前下向后上看。
进行左心耳封堵术时会提到工作体位，即右前斜30°以及足位20°，即为从前下向后上观察心耳的角度，与135°经食管超声的观测角度基本上是一个体位，所以经食管超声135°的体位对于心耳形态、口部大小、深度及分叶的判定非常重要。对于指导左心耳封堵有比较重要的意义。
