一、概述
1.机制与病因
左心房的房扑的大部分是折返机制。多种病因可造成心房内的瘢痕，心房内尚有瓣环、肺静脉等天然解剖屏障。在搬痕与搬痕之间或瘢痕与解剖屏障之间有存活的心房肌可构成折返环缓慢传导区，折返环的激动波围绕这些瘢痕和解剖屏障，并经过这些缓慢传导区进而形成折返，之后在心房内进行扩布。
左心房房扑主要见于房颤消融术后，此外，其他疾病只要在心房内形成足够的瘢痕都可能产生折返性房性心动过速的基础，如冠心病、心肌病及心脏瓣膜疾病等都可能产生折返性房性心动过速。
2.标测策略
(1)激动顺序标测:这是最重要的标测手段。通过三维电解剖系统构建心房模型及三维电激动图。以冠状窦通道A波信号较稳定的双极电图起始作为时间零点，采用标测电极在心房内多个部位记录局部双极电图，通常以双极电图记录的最大斜率为局部激动电图的起始点。之后与前述零参考点比较时间差值。每个点的这个时间差值用不同的颜色表示，通常最早激动区域用红色(或白色)代表，最晚激动区域用紫色代表。多采取高密度标测(取300个以上点)进而清晰显示折返环和关键通道。在三维标测图上最短距离的连续色谱带通常为折返环的路径。
激动顺序标测时有-些注意事项:①窗宽选择为心动过速周长的90%～95%。以前述冠状窦参考通道为零点，窗口在零点前后的间距无特殊限定，通常各占窗宽-半。②有些三维标测系统可准确识别电位与干扰及局部电位起始处信息，此时可设置为系统自动采点进行信息采集;某些标测系统有时不能准确识别电位与干扰及局部电位起始处信息，此时要人工确定采点信息。③标测过程中存在双电位、碎裂电位和瘢痕处做特别标记，以便后续分析和确认折返环信息。④通常将心房双极电压低于0.5mV的区域定义为低电压瘢痕区，构成折返环关键通道的残存心肌有时会在低电压区内，因这些残存的心肌构成的缓慢传导区电压可小于0.1mV，所以只要恒定出现在心动周期同一位置的电位，无论其振幅多小，均要标定激动时间,以免遗漏缓慢传导区，而不能标测出折返环。应用多电极导管标测后，使用压力监测导管在低电压区进一步标测，寻找瘢痕内的缓慢传导区有很大帮助。此外，在压力指导下，可以区分该处是真正低电压区还是导管贴靠不良，后者更易遗漏激动信息。⑤遇到长时程碎裂电位时，一定要做好标记，后续仔细分析,该处很可能是关键峡部。⑥在激动标测图上有些相隔较远但颜色相同的区域通常见于双环折返、被动环折返或无关传导通道等(图5-4-1)。如不注意识别和判断标测图常常会出现“大花脸”的图像，导致无法判断折返环。
(2)电压标测:通常将心房双极电压低于0.5mV的区域定义为低电压区，分析激动顺序时要同时关注电压图。折返环可能由低电压区与低电压区或低电压区与天然解剖屏障之间区域可构成缓慢传导区。
(3)拖带标测:在三维时代，拖带标测的价值在于对于折返环存在疑问时进一步确认。操作方法为:以比心动过速周长短10～30ms的间期在可疑参与构成折返环的部位起搏，起搏后间期减去心动过速周长的差值小于30ms,且起搏下体表心电图P波和心内电图顺序与心动过速比较无明显差别即认为是起搏点位于折返环峡部。具体拖带相关原理见室性心动过速章节。
拖带标测有两个局限性:第一，在折返环关键峡部以外的折返环径路上拖带时常可以得到很好的拖带结果，但在此处消融往往不能终止心动过速。反之在最佳消融靶点及关键峡部常因局部电压很低而导致拖带失败。第二，拖带常易终止心动过速或改变折返环。
3.折返环的类型
通过拖带标测和激动顺序标测，可将折返机制的房性心动过速(房速)分为大折返和小折返两种类型。大折返的折返环围绕大的中心屏障(如房室 瓣环、肺静脉口等),折返环通常直径大于3cm。非典型房扑中最多见的是绕二尖瓣环的大折返，其次是围绕肺静脉口经由左心房顶部的折返。局部小折返的折返环直径通常小于3cm,小折返的一个重要特点是折返环内可记录到长时程、低振幅碎裂电位。折返环越小，维持心动过速越需缓慢的传导区具有更慢的传导速度，这种碎裂持续时间越长。该长时程电位未必是激动最提前部位，但通常为成功消融的最佳靶点。
双环折返是指两个同时共存的环路相对运转且共享一个单向传导通路，在消融断开一条环路后，另一环路将继续运行。
假性折返环是指心房内存在一阻滞线，激动从远隔处传至阻滞线一侧后经一环路传至阻滞线对侧，标测时显示类似折返环样的扩布。例如三尖瓣峡部阻滞，冠状窦口处激动仅能经间隔-右心房顶部、右心房游离璧，再传至三尖瓣峡部线的游离壁侧，在三维激动标测图上会显示首尾相连的“大折返房速"假象。此时拖带标测具有重要价值。
4.消融策略
消融大折返房速的一种策略是在折返环所围绕的瘢痕和解剖屏障或折返环必经的两个解剖屏障之间进行线性消融，阻断折返环。这种方法的消融线有可能较长，双向阻滞的难度略大。如果能通过高密度标测，确定瘢痕之间可能构成折返环的最狭窄的区域进行短距离线性消融可能容易，因缓慢传导区常由窄而薄弱的心肌构成，易形成透壁损伤，复发概率也低。
