与化疗相比，免疫检查点抑制剂（ICI）新辅助治疗改善了可切除非小细胞肺癌（NSCLC）的生存结局。然而，可靶向基因变异（AGAs）对新辅助 ICIs 疗效的影响仍不清楚。我们报道了 AGAs 对接受新辅助 ICIs 治疗的可切除 NSCLC 患者治疗失败（TF）的影响。本研究纳入了 2 期随机研究（NCT03158129）中先接受纳武利尤单抗（N，n=23）或纳武利尤单抗+伊匹木单抗（NI，n=21）新辅助治疗后接受手术的 I-IIIA 期可切除 NSCLC（AJCC第7版）患者，获取了肿瘤分子检测结果。TF 定义为从随机化开始，未手术的患者在新辅助 ICI 治疗后原发性肺癌进展，影像学和/或活检证实的手术后原发性肺癌复发，或因可能的治疗相关并发症或原发性肺癌死亡。将有 AGAs 的肿瘤（n=12）与无 AGAs 和未进行分子检测的鳞状细胞癌（non-AGAs+NP SCC，n=20）进行比较。中位随访 60.2 个月，总体 TF 率为 34.1%（15/44）。在 47.7%（21/44）的患者中回顾性地获得肿瘤分子检测结果，在 12 例患者中识别了特定的 AGAs：5 例表皮生长因子受体（EGFR）、2 例 KRAS、1 例 ERBB2 和 1 例 BRAF 突变，2 例间变性淋巴瘤激酶（ALK）和 1 例 RET 融合。AGAs 患者的中位 TF 时间为 24.7 个月（95% CI：12.6 至 40.4），而non-AGAs+NP SCC 组未达到（95% CI：不可评估（NE）-NE）。AGA 的 TF 风险较高（HR：5.51，95% CI：1.68 至 18.1），既往/当前吸烟者的 TF 风险较低（HR：0.24，95% CI：0.08 至 0.75）。non-AGAs+NP SCC 组的主要病理缓解率是 AGAs 组的 4.71 倍（95% CI：0.49 至 45.2），AGAs 组的中位残留活肿瘤百分比为 72.5%，而非 AGS+NP SCC 组为 33.0%。本研究表明，携带特定 AGAs（包括 EGFR 和 ALK 变异）的 NSCLC 患者新辅助 ICIs 后发生 TF 的风险更高，中位 TF 时间更短，病理缓解率更低。在该患者亚群中，不含化疗的、基于 ICI 的新辅助治疗方案疗效不佳，强调了可切除 NSCLC 患者在开始新辅助 ICI 治疗之前进行肿瘤分子检测的重要性。
研究背景
在可手术的非小细胞肺癌（NSCLC）中，免疫检查点抑制剂（ICI）新辅助治疗是可行的，并且与标准化疗相比，提高了病理缓解率。最近，基于 CheckMate-816、KEYNOTE-671 和 AEGEAN 试验结果，化疗+免疫联合疗法获批用于可手术的 NSCLC 患者亚群的新辅助和围手术期治疗。主要和完全病理缓解率已被用作新辅助治疗后临床获益的新兴候选替代终点。然而，关于基因变异对新辅助 ICI 后病理缓解和治疗失败（TF）的影响知之甚少。
随机 NEOSTAR 试验是一项 2 期研究，报告了程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂纳武利尤单抗或纳武利尤单抗联合细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4（CTLA-4）抑制剂伊匹木单抗治疗后进行手术的新辅助 ICI 治疗的结果。自 NEOSTAR 试验完成以来，肿瘤分子检测是早期可手术 NSCLC 中强烈推荐的做法。奥希替尼辅助治疗靶向表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变，现在是携带这些突变的接受手术切除的 NSCLC 患者的标准治疗。类似地，对于接受手术切除的间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排阳性 NSCLC 患者，目前推荐阿来替尼辅助治疗。几项评估新辅助和围手术期 ICI 治疗的 3 期随机对照试验排除了肿瘤携带 EGFR 和 ALK 的患者，几项正在进行的试验正在评估围手术期靶向治疗对肿瘤携带可靶向基因变异（AGA）的患者的作用。这突出了肿瘤分子检测的重要性，是新辅助和围手术期免疫治疗决策过程的重要组成部分。
随机 NEOSTAR 试验中的患者接受新辅助纳武利尤单抗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗，无论其肿瘤是否存在 AGA，因为在该研究中，在开始新辅助治疗之前没有强制要求进行肿瘤分子检测。随着长期随访数据可及，我们识别了经历 TF 的患者，并探索了与 TF 相关的临床病理和分子因素。这项探索性分析包括评估 AGA 对 TF 的影响。
研究结果
在 NEOSTAR 试验中，可切除 I-IIIA 期（AJCC第7版分期系统）NSCLC 患者被随机分配接受纳武利尤单抗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗新辅助治疗，然后进行手术切除。该试验的主要终点是主要病理缓解率（MPR），定义为新辅助治疗后初始切除肿瘤中残留活肿瘤 ≤10%。本探索性分析旨在描述特定的 AGAs 对接受 ICIs 新辅助治疗的患者 TF、MPR 和肿瘤病理缓解的影响。此外，探索了基于 ICI 的治疗、靶向治疗或化疗作为新辅助 ICI 失败后后续治疗选择的影响。TF 定义为从随机化开始，未手术的患者新辅助治疗后原发性肺癌进展，影像学和/或活检证实的手术后原发性肺癌复发，或死于可能的治疗相关并发症或原发性肺癌。数据库截止日期为 2023 年 8 月 2 日。
共评估了 44 例随机患者，这些患者在试验中接受了至少一个周期的新辅助 ICI。数据库截止时中位随访时间为 60.2 个月，15 例患者（34.1%）经历 TF。在 15 例 TF 受试者中，共有 9 例死亡，包括 8 例患者在疾病进展或复发后死亡，1 例患者因可能的治疗相关并发症死亡，1 例患者在新辅助治疗后出现不能手术的疾病进展，并在其他治疗后死于疾病进展。在 15 例 TF 患者中，13 例患者有复发记录，其中 4 例为局部区域，9 例为远处。15 例 TF 中，8 例患者接受辅助化疗，6 例接受术后放疗。在 29 例非 TF 患者中，1 例死于非癌原因，1 例死于非肺原发癌，2 例死于不明原因，原发性肺癌没有已知的复发（图 1）。
图1
AGAs和non-AGAs+NP SCC患者的特征
在 44 例患者中，21 例（47.7%）接受了肿瘤和/或血液分子检测。在未检测的 23 例患者中，12 例基线时为腺癌，11 例为鳞癌（图 2）。探索性比较了 AGAs 患者（n=12）与non-AGAs+NP SCC 组（n=20），non-AGAs+NP SCC 组由两个患者队列组成：接受肿瘤分子检测但未检出 AGAs 的患者（non-AGAs，n=9）和未接受分子检测的鳞癌患者（NP SCC，n=11）（图 2）。
图2
在 12 例（57.1%）检测患者中发现 AGA。包括 5 例 EGFR 突变（2 例外显子 21 L858R 突变，1 例外显子 19 缺失伴 MET 扩增，1 例外显子 19 缺失伴 RET 缺失，1 例外显子 20 重复伴 MET 扩增），2 例 KRAS G12C 突变，1 例 ERBB2 Y772_A775dup 突变，1 例 BRAF V600E 突变，2 例 ALK（1 例 EML4-ALK 融合，1 例重排）融合和 1 例 KIF5B-RET 融合。TP53 是突变频率最高的基因，存在于 57.1%（12/21）的测序样本。最常见的 AGAs 是 EGFR 突变，见于 23.8%（5/21）的测序样本，其次是 KRAS G12C 突变，见于 9.5%（2/21）的测序样本。值得注意的是，有 4 例 STK11 突变，其中 2 例伴随 KRAS（1 例 G12C，1 例 Q61H）共突变。AGAs 和non-AGAs+NP SCC 患者组的临床病理特征评估显示，AGAs 组 65 岁以下的患者更多，从不吸烟者更多。Non-AGA+NP SCC 组鳞癌患者数量更多（表 1）。两组患者的性别、种族、临床分期和治疗前肿瘤 PD-L1 表达状态无差异（表 1）。
表1
TF患者的临床病理和分子特征
在试验中接受手术切除的 37 例患者中，27.0%（10/37）经历 TF，在 7 例未进行手术切除或非试验中切除的患者中，71.4%（5/7）经历 TF。在 15 例 TF 中，60%（9/15）检出 AGA。
TF 在 AGAs 患者中比在 non-AGAs+NP SCC 组中更常见（75%（9/12）vs 20%（4/20））。TF 组最常见的 AGA 为 EGFR 突变（2 例外显子 21 L858R 突变，1 例外显子 19 缺失伴 MET 扩增，1 例外显子 19 缺失伴 RET 缺失，1 例外显子 20 重复伴 MET 扩增），其次是 1 例 EML4-ALK 融合，1 例 KIF5B-RET 融合，1 例 KRAS G12C 突变和 1 例 BRAF V600E 突变。6 例鳞状细胞癌进行了检测，1 例有 ALK 重排，5 例没有 AGA。
在 AGAs 和 non-AGAs+NP SCC 组的 32 例患者中，28 例对切除肿瘤标本的残留活肿瘤进行了病理缓解评估。non-AGAs+NP SCC 组达到 MPR 的几率是 AGAs 组的 4.71 倍（95% CI：0.49 至 45.2）（图 3A）。AGAs 组的中位残留活肿瘤百分比高于 non-AGAs+NP SCC 组（72.5% vs 33.0%）（图 3A）。
图3
16.7%（2/12）的 TP53 突变患者获得 MPR，而 STK11 突变患者无人（0/4）达到 MPR。4 例 STK11 突变患者中 3 例属于 non-AGAs+NP SCC 组，1 例（33.3%）经历 TF，该患者有 KRAS Q61H 共突变。唯一一例获得 MPR 的 AGAs 患者携带 BRAF V600E 突变，随机化后 40.4 个月脑部复发，接受转移瘤切除术和术后放疗，在数据集截止时保持无病。
AGAs 患者的中位 TF 时间短于没有 AGAs 的患者。AGAs 患者的中位 TF 时间为 24.7 个月（95% CI：12.6 至 40.4），而 non-AGAs+NP SCC 组未达到（95% CI：不可评估（NE）-NE）（图 3B）。AGAs 组在 36、48 和 60 个月时的无 TF 率为 33.3%（95% CI：10.3% 至 58.8%）、22.2%（95% CI：4.11% 至 49.2%）和 22.2%（95% CI：4.11% 至 49.2%），而 non-AGAs+NP SCC 组为 78.8%（95% CI：52.8% 至 91.5%）、78.8%（95% CI：52.8% 至 91.5%）和 78.8%（95% CI：52.8% 至 91.5%）。
还评估了 TF 风险与分子亚组、年龄、性别、吸烟状况、种族、临床分期、肿瘤组织学、MPR 状态（针对在试验中接受手术切除的患者）和治疗前肿瘤 PD-L1 表达状态的相关性（图 4）。AGA 组的 TF 风险显著更高（HR：5.51，95% CI：1.68 至 18.1），既往/当前吸烟者的 TF 风险低于从不吸烟者（HR：0.24，95% CI：0.08 至 0.75）。在从不吸烟的 TF 患者中，80%（4/5）携带 AGA（2 例 EGFR，1 例 EML4-ALK 融合和 1 例 KIF5B-RET 融合）。与非鳞癌患者相比，鳞癌患者发生 TF 的风险较低（HR：0.20，95% CI：0.06 至 0.74）。使用多变量 Cox PH 回归模型。然而，由于组织学和分子亚组存在共线性，因此模型仅考虑吸烟状况和分子亚组。AGAs 发生 TF 的风险高于 non-AGAs+NP SCC（HR：4.35，95% CI：1.24 至 15.2），而吸烟状况不再与 TF 相关（HR：0.41，95% CI：0.12 至 1.37）。随机化后中位首次全身再治疗时间为 20.2 个月（范围：10.7-32.0）。non-AGAs+NP SCC（n=20，患者 1-20）和 AGAs（n=12，患者 21-32）患者的治疗过程如图 5 所示。
图4
图5
通过将 2 例 KRAS G12C 患者分配到 non-AGAs+NP SCC 组进行敏感性分析。non-AGAs+NP SCC + KRAS G12C 组达到 MPR 的几率是 AGAs 组的 3.38 倍（95% CI：0.35 至 32.6）。AGAs 组的中位残留活肿瘤百分比高于non-AGAs+NP SCC + KRAS G12C 组（61.0% vs 34.5%），AGAs 的中位 TF 时间为 19.2 个月（95% CI：2.57 至 40.4），而 non-AGAs+NP SCC + KRAS G12C 组未达到（95% CI：NE-NE）。AGAs 组的 TF 风险是non-AGAs+NP SCC + KRAS G12C 组的 5.96 倍（95% CI：1.92 至 18.5）。
基于ICI的再治疗
在 13 例接受再治疗的 TF 患者中，4 例接受基于 ICI 的治疗，1 例患者疾病得到控制。该患者在随机化后 18.5 个月出现疾病复发，接受化疗+免疫治疗，疾病稳定 2.1 个月。在基于 ICI 的治疗期间，肿瘤检测显示 TP53 和 EGFR 外显子 21 L858R 突变，随后治疗改为奥希替尼，首次疾病复发后疾病控制持续 38.5 个月。其余 3 例接受基于 ICI 的治疗的患者未获得疾病控制。1 例患者在 12.6 个月时复发，分子检测结果未出时接受化疗+免疫治疗，未获得缓解。分子检测显示 EGFR 外显子 20 重复和 MET 扩增，该患者随后接受靶向治疗，疾病控制达 6.20 个月，之后出现影像学疾病进展。在疾病进展时，治疗改为免疫治疗，但患者在 2.47 个月后死于肺癌相关并发症。另一例患者在新辅助治疗（未手术）后接受了根治性放化疗，后来出现局部区域疾病进展。分子检测未显示任何 AGA，患者开始单药免疫治疗，但不幸的是，在治疗后 4.80 个月死于癌症相关并发症。最后，1 例随机化后 17.0 个月复发的患者接受了一个周期的化疗+免疫治疗，无反应。分子检测显示 KIF5B-RET 融合，患者参加了 RET TKI 试验。然而，患者在再治疗开始后 4.67 个月死于疾病相关并发症。
仅靶向治疗
除了上述接受基于 ICI 的治疗和靶向治疗的患者外，还有 4 例患者接受了仅靶向治疗。1 例 EML4-ALK 融合患者在随机化后 20.0 个月出现转移性复发，接受靶向治疗，获得 18.5 个月的疾病控制，之后疾病进展。1 例 EGFR 外显子 19 缺失患者接受靶向治疗， 获得 22.8 个月的疾病控制，治疗仍在进行中。1 例患者在随机化后 15 个月复发，检出 EGFR 外显子 21 L858R 突变，接受靶向治疗，在 27.5 个月时仍然维持疾病控制。最后，1 例 EGFR 外显子 19 缺失伴 MET 扩增患者，新辅助治疗后疾病进展，接受根治性放化疗（未手术）。疾病最终转移，患者接受靶向治疗，但最终在靶向治疗开始后 6.37 个月死于继发于肺癌的并发症。总体而言，在接受仅靶向治疗或靶向治疗+其他全身治疗序贯治疗的 TF 患者中，71.4%（5/7）通过靶向治疗实现了疾病控制。
KRAS和STK11共突变
在 2 例携带 KRAS G12C 突变的患者中，1 例具有 STK11 共突变的患者在随机化后 29.6 个月出现局部区域复发，接受立体定向放疗，疾病控制 14.4 个月。另一例携带 KRAS G12C 的患者完成了新辅助 ICI 治疗，随后在试验中接受手术切除，52.3 个月时没有疾病复发的迹象。
另有 3 例患者肿瘤携带 STK11 突变。1 例 STK11 和 KRAS Q61H 突变患者在随机化后 25.1 个月出现疾病复发。患者接受不同的化疗方案，分别获得 4.03 个月和 5.87 个月的疾病控制，但最终出现疾病进展。然后，由于 BRCA2 突变，患者接受了 2.03 个月的 PARP 抑制剂治疗，但疾病进展，开始化疗+免疫+贝伐珠单抗治疗，完成了 2 个周期，数据截止时疾病稳定。另外 2 例仅 STK11 突变患者没有出现疾病复发。
讨 论
本研究回顾性评估了在随机 2 期研究中接受治疗的可切除 NSCLC 患者特定肿瘤分子改变对新辅助 ICI 后 TF 的影响。我们发现，与没有 AGA 的患者相比，携带特定 AGAs 的患者新辅助 ICI（不含化疗）治疗后中位残留活肿瘤百分比更高。与没有这些改变的患者相比，AGAs 组患者的中位 TF 时间更短。总的来说，我们的结果强调了肿瘤分子检测对可切除 NSCLC 患者指导治疗决策过程以使临床结果最优化至关重要。
我们的结果表明，单独 ICIs 新辅助治疗可能不是所有患者最有效的治疗方法。大多数 TFs 是由可靶向的肿瘤改变驱动的，包括 EGFR、RET、KRAS G12C 和 ALK 等，突出了需要在新辅助治疗前进行肿瘤分子检测，以及对特定 AGA（包括非 EGFR AGA）进行适当的基于靶向治疗的方法治疗。本研究表明，经历疾病复发并接受适当靶向治疗的患者获得持久的治疗反应。在既往关于晚期和转移性 NSCLC 的研究中，携带特定驱动基因改变（包括 EGFR 突变和 ALK 融合）的肿瘤对免疫治疗反应不佳。
在正确的治疗阶段使用适当疗法可以为患者带来持久获益。该领域一直在迅速变化，有证据表明，靶向治疗应纳入适当患者的治疗范式。对于 EGFR 突变的接受手术切除的 NSCLC 患者，ADAURA 试验显示，与安慰剂相比，奥希替尼辅助治疗可改善 IB-IIIA 期患者的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。ALINA 试验比较了阿来替尼与化疗用作 IB-IIIA 期 ALK+ NSCLC 的辅助治疗，显示了 II-IIIA 期和意向治疗 IB-IIIA 期组的 DFS 获益，强调了在早期环境中针对匹配的 AGA 进行靶向治疗的益处。
然而，在一些早期环境试验中，ICI 治疗对 AGAs 患者的影响不一致。例如，AEGEAN 试验评估了将围手术期度伐利尤单抗加入新辅助化疗vs化疗加安慰剂，EGFR 突变体亚组分析未显示 EGFR 突变人群在 12 或 24 个月时的无事件生存期（EFS）获益，pCR 率为 3.8%，而总体人群为 17.2%。另一方面，IMpower010 研究的亚组分析表明，阿替利珠单抗辅助治疗对 EGFR 阳性、PD-L1≥1% 的患者具有潜在的 DFS 益处。KEYNOTE-671 中的 EGFR 和 ALK 阳性患者也显示围手术期帕博利珠单抗对 EFS 有益，但是，值得注意的是，这些观察结果来自非常小的样本量，应谨慎解释。
此外，与化疗相比，免疫治疗可以改善 KRAS 突变患者的 OS。然而，KRAS 突变患者中 STK11 共突变的存在与免疫治疗耐药相关。由于样本量小，我们的研究无法就 KRAS 共突变对新辅助免疫治疗疗效的影响得出有意义的结论。尽管如此，本研究拓展了在早期可切除 NSCLC 的新辅助治疗中，单独免疫治疗对携带特定（非 KRAS）AGA 的患者的潜在有限益处。结合其他研究的见解，AGAs 相关 NSCLC 的最佳新辅助治疗策略值得进一步全面探索。
几项新辅助治疗相关研究正在评估靶向治疗联合或不联合化疗vs仅化疗的作用。奥希替尼新辅助治疗 2 期试验（NCT03433469）显示，在适当的 I-IIIA 期可手术患者中，MPR 率为 15%，部分缓解率为 48%。我们等待正在进行的 3 期 NeoADAURA 试验（NCT04351555）的结果，该试验正在评估奥希替尼联合或不联合化疗vs化疗在可切除 EGFR 突变 NSCLC 患者中的疗效。正在进行的 NAUTIKA-1（NCT04302025）使用伞式设计来筛查 AGA（ALK、ROS1、NTRK、BRAF、RET），并在手术前将患者分配到适当的新辅助治疗试验中，这将为基于肿瘤分子检测的适当治疗策略提供进一步的证据。随着该领域的进展，需要进一步定义免疫治疗和靶向治疗联合或不联合化疗在围手术期环境的时间和作用。
全面的肿瘤分子检测可以为 NSCLC 的治疗提供重要信息。一些指南建议检测特定的分子标志物（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、ERBB2、KRAS）并评估 PD-L1 表达。周转时间长和缺乏足够的组织可能会造成后勤障碍，但尽管存在这些挑战，仍应在可行的情况下进行肿瘤分子检测。该检测使携带分子变异的患者能够接受有效的标准靶向治疗，并跟踪肿瘤生物学的进展，了解驱动基因突变的变化和治疗耐药性的发展。
本研究有几个局限性。我们认识到，并非所有患者都接受了肿瘤分子检测，这是由于试验启动的时代以及可切除肺癌领域和知识的快速发展。尽管如此，在适当和可行的情况下，对患者肿瘤进行了检测。此外，NP SCCs 用于对照组，因为可靶向基因变异在鳞癌中不太常见，尽管在标准治疗背景下，这些肿瘤也可能携带可靶向改变。最后，需要注意的是，这项研究是基于单中心经验进行的，并且仅限于小样本量。因此，有必要在更大的队列中进一步验证，以加强我们结果的可靠性和普遍性。
总之，对于诊断为可切除 NSCLC，先接受新辅助免疫治疗后进行手术的患者，肿瘤携带 AGA 提示中位 TF 时间更短。这提示，对于具有对靶向治疗敏感的肿瘤改变的特定患者，单独新辅助免疫治疗可能不是最合适的治疗选择。导致循证新辅助治疗策略的决策过程应考虑几个因素，包括可手术 NSCLC 的分子检测结果。
参考文献：
Zhou N, Leung CH, William Jr. WN, et al. Impact of select actionable genomic alterations on efficacy of neoadjuvant immunotherapy in resectable non-small cell lung cancer. Journal for ImmunoTherapy of Cancer2024;12:e009677. doi:10.1136/jitc-2024-009677
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